作者：陈爱华    作者单位：435000，湖北省黄石市华新医院

【摘要】  [目的]总结老年自发性结肠穿孔病人的护理。[方法]回顾性分析2007年3月—2010年2月收治的7例自发性结肠穿孔手术病人的临床资料。[结果]7例自发性结肠穿孔病人经手术治疗痊愈6例，1例放弃治疗。[结论]围术期精心的护理对自发性结肠穿孔病人的痊愈至关重要。

【关键词】  结肠穿孔,自发性;老年人;护理

　老年人自发性结肠穿孔，是临床上一种少见的外科急腹症，发病不典型，易误诊，穿孔后致严重腹腔感染，临床治疗及护理有一定困难。我院2007年3月—2010年2月共收治自发性结肠穿孔7例。现将护理报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　7例自发性结肠穿孔病人中，男5例，女2例;年龄62岁～88岁，平均70.4岁;均以急腹症就诊，病程4 h至5 d;其中4例突发上腹疼痛，3例起病缓慢，以左侧腹痛为主;均呈腹膜炎体征;5例X线腹部立位片有膈下游离气体;腹腔穿刺7例，4例穿出混浊脓性液;4例病人有慢性便秘史，1例女性病人有2年口服类固醇药物史，2例男性病人合并慢性阻塞性肺疾病。

　　1.2 治疗方法和结果

　　7例均行手术治疗。手术方法：穿孔修补，横结肠双口造口术4例;穿孔肠段切除，远端封闭，横结肠造口术2例;穿孔修补，乙状结肠造口术1例。痊愈6例。1例有口服类固醇药物史女性病人，术后6 d切口皮肤、皮下、肌层裂开，迁延2周不愈，放弃治疗。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　密切观察病情，并记录病情变化，包括意识、呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度、腹部情况、皮肤弹性、中心静脉压及尿量，如有病情变化及时通知医生。同时应积极准备手术，做好交叉配血、麻醉药物敏感试验等各种手术前准备，尽早手术。迅速建立2条以上静脉通道，及时补充水电解质，必要时给予碳酸氢钠100 mL～200 mL，纠正水电解质失衡，及时大剂量应用抗生素控制感染，纠正休克，为手术创造条件。鼻导管给氧或面罩给氧。给予适宜的体位，以保持较好的循环，减轻病人痛苦。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 体位和活动

　　结肠穿孔手术多采用硬膜外麻醉，术后去枕平卧6 h，术后8 h～12 h，如病人一般情况良好、血压平稳后取半坐卧位，使腹腔内液体流入盆腔利于引流，减少毒素吸收及减轻伤口疼痛。术后24 h可开始床上活动，促进机体和胃肠功能的恢复，防止术后肠粘连[1]。

　　2.2.2 持续胃肠减压

　　由于肠管水肿等因素的影响，需行胃肠减压的时间较长，要妥善固定胃管，定时挤压，保持通畅。观察胃液引流的性质、量等并指导病人经常漱口，每天口腔护理2次，保持口腔清洁。

　　2.2.3 引流管护理

　　术后腹腔充分引流十分重要，引流管应置于穿孔修补和吻合口处和盆腔最低位置，注意保持有效负压吸引。妥善固定管道，防止折叠、扭曲、受压，观察引流管通畅情况，记录引流液颜色、性质、量。如发现引流液鲜红色，疑为内出血;如引流量骤增，疑为吻合口瘘或再次发生肠穿孔。手术后腹腔内血块、粪便或坏死组织等堵塞，或连续负压吸引后管道发生塌瘪，可造成引流不畅，如发现引流液突然减少，或引流液停滞在管道某一部位，伤口有渗液，适当增加负压或用0.9%氯化钠溶液20 mL～30 mL冲洗抽吸管道，严格无菌操作，经处理后,引流可重新通畅。更换引流瓶时应注意无菌操作，保持管口处的敷料干燥、清洁。

　　2.2.4 造口护理

　　结肠破裂病人多行结肠双腔造口术，所以造口护理非常重要。观察造口有无因张力过大、缝合不严、血液循环障碍等原因致肠段回缩、出血、坏死情况，结肠造口手术后2 d或3 d开放，开放前用生理盐水纱布外敷造口，敷料及时更换，防止感染。开放后取患侧卧位，用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防止流出的粪便污染腹壁切口而导致感染。正确使用造口袋，保护造口周围皮肤，选择合适的造口袋，袋口对准造口贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋。当造口袋充满1/3排泄物时应及时更换，先用0.5%氯己定溶液清洁造口周围皮肤，再涂氧化锌软膏，以防皮炎和皮肤糜烂。

　　2.2.5 营养支持

　　本组病人均在术后2 d或3 d开始静脉营养支持，对于高热、恶病质、消化液大量丢失病人，每日供给3 000 mL～4 000 mL液体。肠蠕动恢复肛门排气后停止胃肠减压，进食少量流质饮食。如进食后无腹痛、腹胀，3 d后改半流质饮食，给予高蛋白、高热量、高糖类、高维生素易消化食物。

　　2.2.6 并发症观察

　　观察病人生命体征、意识、尿量等变化，以防腹腔感染导致中毒性休克。术后要观察病人有无持续高热、腹胀、腹痛、恶心、呕吐，注意有无肠瘘的发生。

　　2.2.7 心理护理

　　因此病发病急、症状重，病人有濒死恐惧感，情绪波动很大，不配合治疗，因此护理人员应针性地对病人进行开导和解释，消除病人的不良情绪，给病人介绍以往治愈的病例，使病人增加治愈的信心，从而积极配合治疗和护理。

　　2.2.8 健康指导

　　老年人应适当活动锻炼，促进胃肠功能活动，同时积极防治前列腺肥大，慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等老年疾病;告诉病人多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果等，避免进食胀气性或有刺激性气味的食物，如牛奶、大蒜;保持大便通畅，以预防或减少自发性结肠穿孔的发生。保持结肠造口清洁，造口周围皮肤发红可清洁干净后涂氧化锌软膏。教会病人正确使用造口袋，造口袋大小要合适。定时扩肛，每周1次或2次，并观察造口黏膜颜色，发现异常及时就诊。

　　3 小结

　　自发性结肠穿孔多见于老年人，发病率低，临床表现缺乏特异性，确诊困难。本组病例术前拟诊结肠穿孔为2例，国内报道术前确诊率10.0%～66.7%[2，3]。老年自发性结肠穿孔病人多合并有心肺疾病，做好围术期护理可减少心脏、肺部并发症的发生;精心造口护理可减轻病人的痛苦，提高生活质量。

【参考文献】
  　[1] 童尔昌.外科护理[M].北京：人民卫生出版社,1998:387388.

　　[2] 徐斌，邬伟东，沈宏伟,等.特发性乙状结肠破裂的急诊处理[J].中华急诊医学杂志，2004，13(8)：564.

　　[3] 杨超，沙娜.自发性结肠穿孔的诊断和治疗[J].海南医学，2009，20(5)：1618.