作者：叶群英，谭 杰　    作者单位：831100，新疆维吾尔自治区昌吉州人民医院

【关键词】  急性心肌梗死;静脉溶栓;并发症;护理

静脉溶栓是治疗急性心肌梗死的重要方法之一，溶栓治疗可使阻塞的冠状动脉再通， 可逆性损伤的心肌得到再灌注，限制梗死范围，改善濒死的心肌，维持心肌功能，降低病死率。溶栓治疗的时间越早，则梗死的范围越小，病死率越低。尤其在发病1 h内行溶栓治疗，可显著降低病死率。但是，溶栓治疗后一定时间内有可能发生并发症，具有一定的风险性。因此，了解掌握溶栓后并发症的原因，提高病情观察的预见性和准确性，加强对溶栓后并发症观察和护理，对改善病人预后、降低病死率及病人的转归尤为重要。2007年1月—2008年10月我院收治65例急性心肌梗死病人行静脉溶栓治疗，同时加强了溶栓后并发症的观察及护理，效果满意。现报告如下。

　　1 临床资料

　　2007年1月—2008年10月我院收治65例急性心肌梗死病人行静脉溶栓治疗，其中男48例，女17例;年龄41岁～70岁，平均55岁;均在发病6 h内就诊，经心电图和心肌酶学检查均符合世界卫生组织(WHO)急性心肌梗死诊断标准，无溶栓禁忌证，均给予尿激酶溶栓治疗;梗死部位：前壁22例，前间壁17例，下壁13例，下壁及正后壁11例，下壁及右室2例;均为溶栓后冠状动脉再通病人。本组溶栓治疗期间发生频发室性期前收缩12例，室性心动过速10例，房室传导阻滞1例，心绞痛8例，鼻出血1例，皮下及注射部位淤斑3例，低血压6例，动脉栓塞1例。发现病情变化后，护士及时通知医生并密切配合，积极采取治疗、护理措施使病人转危为安。

　　2 溶栓后并发症的预见性观察与护理

　　溶栓后可能出现再灌注心律失常、心肌损伤、低血压、变态反应、出血、动脉栓塞等并发症。护士应密切观察病情变化，掌握发生并发症的条件及因素，发现异常及时报告，并备好抢救物品及药品，配合医生抢救。

　　2.1 心电监护

　　溶栓过程中持续监测心电变化，及时记录。急性心肌梗死溶栓治疗使闭塞的血管再通，恢复心肌灌注，造成心电不稳定，可引起再灌注心律失常。再灌注心律失常以室性期前收缩及加速性心室自主节律为主。溶栓3 h内心律失常发生率最高，据报道84%的心律失常发生在溶栓4 h内[1]。前侧壁心肌梗死时，由于血液中的儿茶酚胺水平较高，心律失常多为室性心律失常，如频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动;下壁心肌梗死由于迷走神经的作用，心律失常多出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。本组病人发生心律失常后均因发现及时并采取相应治疗措施，使病人转危为安。因此，对溶栓病人持续心电监护，了解心电动态变化是及早发现心律失常并发症的关键。护士预见性的病情观察表现在溶栓治疗的整个过程中对病人心电图的观察、分析，掌握心肌梗死病人心电图变化的规律以及常见心律失常的心电图型，提高观察心律失常的敏感性，对已经发生或可能发生的再通室性心律失常病人进行连续心电监测，并做好心电极板皮肤处理，密切观察心律、心率变化。发现频发室性期前收缩、室性期前收缩二联律、三联律、心动过缓等恶性心律失常及时准确判断和处理，为抢救赢得时间。下后壁心肌梗死病人在睡眠中易发生房室传导阻滞，如果抢救不及时，可引起猝死，尤其要加强夜间心电监护和病情观察。床旁备抢救药品、除颤器、临时起搏器，充足电源，以备随时取用，护士应熟练掌握除颤技术，做到分秒必争，以免延误抢救时机。

　　2.2 血压监测

　　低血压是急性心肌梗死常见的并发症，一般急性心肌梗死4 h最为明显。低血压可由心肌大面积梗死、心肌收缩力下降、心输出量减少所致，也可由血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药物使用合并出血有关。低血压多见于下壁或后壁心肌梗死，可能由于下壁分布较多的心脏抑制性感受器，再灌注引起迷走神经反射的结果[2]。单纯性的低血压，加强监测，溶栓30 min后10 min测血压1次，溶栓结束24 h内15 min～30 min测量血压1次，之后1 h测量1次，可根据病情延长监测时间，直至平稳。并嘱病人保持情绪稳定，绝对卧床休息。本组6例并发低血压病人中有2例伴周围循环灌流不足，病人诉主头晕，及时通知医生后，给予多巴胺静脉泵入，根据血压监测结果调整输注速度，平稳后停用多巴胺，效果满意，防止了心源性休克的发生。

　　2.3 预防出血

　　溶栓治疗可以溶解冠状动脉内的血栓，让血流再灌注缺血的心肌，增加心肌供氧量，但可使凝血时间延长，引起出血不良反应。也有人认为，可能与原来已形成的止血性血栓溶解后出血、纤维蛋白原耗竭以及溶栓抗凝治疗等措施有关。溶栓期间应严密观察皮肤、黏膜有无出血点，穿刺部位有无皮下淤血以及鼻出血、牙龈出血，有无痰中带血，呕吐物、尿液的颜色。如有头痛、呕吐、意识障碍、肢体麻木、瘫痪等症状，应警惕颅内出血[3]。静脉输液尽量用留置针，以减少穿刺部位的出血，吸氧尽量用鼻塞以减少鼻黏膜损伤。溶栓后，按时复查出凝血时间、血小板[4]。采血时扎止血带时间不超过3 min，以免影响检验结果。饮食适当限制绿叶蔬菜和新鲜水果，防止食物中过多的维生素K进入机体，影响凝血功能[5]。

　　2.4 变态反应

　　溶栓治疗过程中病人出现发热、寒战、皮肤过敏、过敏性休克等，提示有变态反应发生，应立即报告医生，及时采取措施，防止更严重的后果。

　　2.5 再梗死

　　在治疗过程中溶栓和血栓再形成两者同时进行，在溶栓剂的作用下，抑制了血栓形成，加速血栓的溶解，随着治疗进行，溶栓剂逐渐被消耗，溶栓速度下降，被抑制了的血栓形成因子可能再活跃，导致血栓再形成。另外，溶栓后，冠状动脉仍有少量狭窄管腔，易发生再梗死。如病人出现心前区疼痛、扩血管药物不能缓解、心电图显示ST段再度抬高、心肌酶学变化，提示冠状动脉再度梗死，应立即通知医生，行冠脉介入治疗[6]。另外，由于溶栓抢救了大量的坏死心肌，使其处于损伤缺血的状态，易造成心电不稳而导致心绞痛反复发作。应注意观察并记录心前区疼痛的部位、时间、性质，区分两种不同性质的临床表现，以赢得抢救时间。

　　3 小结

　　护士应充分了解急性心肌梗死溶栓后各种并发症的症状及特点，并熟悉护理对策;加强病情观察，前瞻性评估不同急性心肌梗死病人的状况，对各种潜在的危险因素做到心中有数。在溶栓后不同阶段及早提出可行性预防护理手段，使急性心肌梗死溶栓治疗更加有效、安全，以提高急性心肌梗死病人生存率和生命质量。

【参考文献】
  　[1] 蔡美玲.老年急性心肌梗死溶栓后心律失常的护理[J].河南医药信息,2002,10(7)：51.

　　[2] 李桂君.急性心肌梗塞溶栓治疗的并发症[J].内科急危重症杂志,1996,2(4)：176177.

　　[3] 王改红,赵肖娜,王茹花.循证护理在急性心肌梗死溶栓病人中的应用[J].护理研究,2009,23(12B):32383239.

　　[4] 王海花.急性心肌梗死病人实施静脉溶栓疗法的护理[J].护理研究,2008,22(增刊2):8384.

　　[5] 魏秋玲.急性心肌梗死溶栓治疗的护理[J].护理研究,2008,22(增刊2):9.

　　[6] 于勤.急性心肌梗死病人静脉溶栓治疗的护理进展[J].护理研究,2007,21(12A):31233125.