作者：杨 琼　    作者单位：037008，山西省大同市第三人民医院

【关键词】  室性心律失常电风暴;电复律;抢救;护理

　室性心律失常电风暴(ventricular arrhythmia storms)是指24 h 内发生≥2次的室性心动过速(VT)和(或)心室颤动(VF)，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律等治疗的急性危重性症候群，简称电风暴(elect rical storm)[1]。电风暴最常见的原因为心肌缺血，多见于近期心肌梗死病人，少数情况下亦可发生在心脏结构正常的病人，如Brugada综合征、长QT间期综合征(long QT syndrome，LQTS)、儿茶酚胺敏感性室性心动过速等。2007年 1 月—2009 年 12 月我院抢救7例电风暴病人，现将抢救护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2007年1月—2009 年 12 月我院抢救电风暴病人7例，男4例，女 3例;年龄 45 岁～70 岁;急性心肌梗死 6例，缺血性心肌病 1例。

　　1.2 结果

　　抢救成功 5例，死亡 2例， 1例死于为急性心肌梗死合并心源性休克，1例为心脏破裂。

　　2 抢救护理

　　2.1 严密心电监护，早期发现及时处理

　　发作性晕厥是电风暴的特征性表现，但少数持续性室性心动过速病人可始终表现为清醒状态。心电监护应观察并记录室性期前收缩、室性心动过速发生的频率和时间，识别室性心动过速、心室颤动的警告心电图，如多形性、多源性室性期前收缩、成对室性期前收缩或非持续性室性心动过速等，发现上述警告应立即报告医生。同时备好急救药品、除颤仪、复苏器材为电复律或电除颤及抢救做准备。

　　2.2 电复律/电除颤的护理

　　电风暴病人在短时间内反复发作室性心动过速、心室颤动，需要多次电除颤，为防止病人皮肤灼伤，除颤前电极上均匀涂抹导电胶，在允许范围内每次变换电极摆放位置。建议频繁电除颤后使用一次性电极板贴于相应部位，因一次性电极板与皮肤结合紧密，使其放电时对皮肤的损伤较小。电复律的能量一般在200 J～360 J。心室颤动发生时宜使用较大能量，争取一次电击除颤成功，若第1次电击选用能量太小而需进行2次甚至多次电击则反而延误抢救时机。首次放电能量选择300 J，如果首次电除颤未奏效，可加大能量为 360 J再行电击。室性心动过速时如使用较低能量有效，则尽量不用高能量。

　　2.3 抗心律失常药物的使用

　　胺碘酮和β受体阻滞剂是治疗电风暴的常用药物。胺碘酮一般首剂 150 mg静脉注射，以后用输液泵以 1 mg/min 静脉输注维持 6 h 后减量至0.5 mg/min泵入18 h(或遵医嘱)[2]。β受体阻滞剂一般使用美托洛尔，首剂 5 mg，以 1 mg/min 静脉注射，间隔5 min可再给予1次或2次，总量为15 mg，继以口服维持。抢救时尽量选择离心脏近且较粗大的静脉，如肘部静脉或颈部静脉，有条件可实施深静脉穿刺。严密观察输液部位及穿刺点，防止静脉炎的发生或药液漏到皮下引起皮肤坏死。掌握好用药速度，注意观察用药后心率、心律及血压的变化，发现异常及时报告医生处理。

　　2.4 再灌注治疗的护理

　　急性冠状动脉闭塞后交感神经的兴奋在心律失常发生中起一定作用，急性心肌梗死发生室性心动过速(心室颤动) ，若其病理机制持续存在，室性心动过速 (心室颤动) 可反复发作。发生室性心动过速(心室颤动) 的机制可能与乳头肌缺血有关，也可能为冠状动脉在严重狭窄的基础上反复痉挛，导致反复缺血和再灌注心律失常所致。采用溶栓或介入治疗可减轻或消除冠状动脉血栓性阻塞，恢复血流灌注，改善室性心动过速 (心室颤动) 的发生，有效防治心源性猝死[3]。在我们抢救的6例心肌梗死病人中，4例给予溶栓治疗，2例行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。

　　2.4.1 溶栓治疗

　　我院一般给予瑞替普酶溶栓治疗，此药起效快、再通率高，用法为10 mU溶于 10 mL注射用水 2 min内静脉注射，30 min后如无再通可再次10 mU注射1次。溶栓过程中可出现血压降低、再灌注心律失常等症状，心电监护常见加速性室性自主心律、室性期前收缩、缓慢性心律失常等表现，通常可严密观察无需特殊处理，但有时需使用抗心律失常药物及血管活性药物，因此在溶栓前宜常规准备好急救药品。 溶栓后30 min记录1次心电图，连续观察2 h，并常规定期抽血化验凝血4项、心肌酶谱。溶栓24 h内注意观察病人意识状态、皮肤黏膜、消化道等有无出血。

　　2.4.2 经皮冠状动脉介入治疗

　　PCI术前常规对手术区进行皮肤清洁备皮，并做碘过敏试验，检测血常规、血型及凝血4项。术后病人进行连续心电血压监测。随时观察生命体征及动脉穿刺肢体液循环情况，术后特别注意观察有无急性冠状动脉闭塞的症状，如胸痛突然发作，心电图ST段抬高等，如有提示冠状动脉再闭塞症状，应回导管室再次手术。PCI术常采用股动脉穿刺，一般都带外鞘管回病房，要注意穿刺部位有无渗血。术后4 h化验凝血时间无异常，可拔除动脉外鞘管。拔管后穿刺部位压迫止血20 min～30 min加压包扎，1.5 kg 砂袋压迫12 h，穿侧肢体平卧24 h，同时观察穿刺部位有无出血、 血肿及肢体血运情况。如发现足背动脉搏动减弱或末梢发凉，可适当减压，发现血肿应及时处理。术后为使造影剂尽快排出，并减少术后低血糖及拔管时迷走反射的发生，应鼓励病人适量饮水，并可适度补液(有心功能不全时应遵医嘱)。术后24 h如无并发症应鼓励病人尽早活动穿刺侧肢体，避免下肢深静脉血栓形成。

　　2.5 心理护理

　　交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素。由于恶性室性心律失常反复发作以及频繁的电复律/电除颤治疗使病人产生濒死感，室性心律失常发作时伴有严重血流动力学障碍，如心绞痛发作、低血压、晕厥、抽搐等使病人产生了焦虑、恐惧的心理，从而导致中枢性交感兴奋，使电风暴更易反复发作。针对病人出现的心理问题，应采用积极的心理护理措施。①首先护士的工作要严格按照抢救流程处理，做到有条不紊、忙而不乱;同时及时向病人及家属介绍监护仪、输液泵在使用过程中可能出现的情况，以稳定病人情绪。②对器质性心脏病所致电风暴的病人，应对病人作疾病相关知识的教育，以减轻焦虑等心理障碍。③诚恳接受病人的痛苦信息，给予安抚、鼓励并耐心解答病人的提问。④满足病人的各种需要，给予心理暗示，必要时遵医嘱给予适当镇静剂，保证病人的睡眠质量。⑤病人出现胸闷、心悸、情绪激动时，应及时发现并给予对症处理。

　　3 小结

　　室性心律失常电风暴属临床危重症，发生后如不及时处理，很快可转变为心搏骤停。早期和反复电除颤是最有效的治疗手段，同时应使用抗心律失常药物来控制心律失常及抑制交感神经的异常兴奋。溶栓治疗、PCI等早期再灌注治疗能有效解除急性心肌梗死合并室性心律失常的病因。护士应迅速识别异常心律失常图形，熟练配合医生电除颤是抢救成功的关键。此外，做好基础护理、用药护理，加强沟通技巧与心理护理以提高病人治疗依从性，都有利于抢救工作的进行。

【参考文献】
  　[1] 刘继红，梁永才，何学志，等.室性心律失常电风暴的诊断与治疗[J].临床心血管病杂志，2009，(8)：638640.

　　[2] 蒋文平.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，(5)：377385.

　　[3] 周欣荣，买苏木·马合木提.交感风暴的再认识[J].中国全科医学，2009，(12)：11471150.