作者：刘 倩，于卫华　    作者单位：230061，安徽省合肥市第一人民医院

【摘要】  [目的]总结膝关节僵直病人行关节镜下膝关节松解术的围术期护理。[方法]对31例膝关节僵直病人行关节镜下膝关节松解术，同时加强心理护理、关节被动活动、膝关节被动运动器功能锻炼等康复护理。[结果]病人康复治疗前膝关节活动度(屈膝)为 25°～50°，平均 45.2°;治疗 2周后膝关节活动度(屈膝)为70°～120°，平均 92.5°。[结论]加强围术期护理是膝关节松解术成功的保证。

【关键词】  膝关节僵直;关节镜;膝关节松解术;围术期护理

 　　膝关节周围的骨折常需较长时间的固定制动，可导致关节囊及关节内粘连[13]，严重者出现膝关节僵直，表现为股四头肌之间或其与股骨间的粘连，股中间肌及髌骨内外侧支持带的挛缩，髌骨在股骨髁前方的滑动距离变小或消失，致膝关节屈曲障碍[4，5]。治疗较为棘手，极大地影响了病人的生活质量。临床多采用膝关节镜下松解手术，具有损伤小、反应轻、术后恢复快等优点。为了防止术中获得的关节活动度在术后过度丧失，术后康复护理尤为重要。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组膝关节僵直病人31例，男22例，女9例;年龄21岁～66岁，平均38.4岁;发病原因：股骨中段骨折术后 6例，股骨髁间骨折术后 8例，髌骨骨折保守4例，胫骨平台骨折术后 13例;关节僵直时间为4个月～13个月。

　　1.2 治疗及结果

　　病人均在完善相关检查后行关节镜下膝关节松解术，常规行2个～4个0.5 cm切口，术中屈曲达105°～140°。入院时、术后2周进行关节活动度的测量。本组病人康复治疗前膝关节活动度(屈膝)为 25°～50°，平均 45.2°;治疗 2周后膝关节活动度(屈膝)为70°～120°，平均 92.5°。

　　2 护理

　　2.1 术前心理护理

　　进行交互性、启迪性、主导性宣教;详细解答病人的疑问，介绍一般的病程、术后的伴随症状以及如何正确面对[6];增强控制感，减少焦虑。同时向病人介绍成功的病例，增强病人对手术医生的信任，增加其安全感和战胜疾病的信心。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 术后镇痛

　　关节僵直主要在镇痛泵自控镇痛下进行关节被动松动治疗，根据疼痛程度可于3 d～5 d 停用镇痛泵。疼痛敏感者术后可给予静脉或口服镇痛药物。术后早期有效的镇痛对于提高病人的依从性、建立自信心非常关键。

　　2.2.2 中药熏洗

　　术后1周，切口愈合良好者，可采用中药熏洗，药方为海桐皮方，每天熏洗2次，每次30 min，熏洗前后配合关节主动或被动锻炼。

　　2.2.3 心理护理

　　病人术后主要表现为抑郁，即术后3 d～14 d，2/3的病人表现为消极低沉、信心受挫、逃避或放弃。因此，护士必须严密观察，进行鼓励督促，以保证功能锻炼计划的落实。

　　2.2.4 持续被动活动

　　术后次日即进行被动活动，被动屈曲膝关节、推按髌骨等。尽可能达到在术中所取得的活动度。第3天开始使用连续被动活动机(CPM)，被动活动膝关节，初次活动范围为0°～45°，连续活动1 h，以后每天增加10°。

　　2.2.5 主动功能锻炼

　　正确指导病人进行功能锻炼是功能恢复的关键。膝关节功能主要体现在关节活动度(ROM)及股四头肌、腘绳肌肌力增强训练。此外，为配合行走恢复体力，可附带进行体力恢复锻炼。

　　2.2.5.1 ROM锻炼

　　术后3 d内晚间用绷带固定膝关节于屈曲位，这样可使术中松解的软组织得到牵拉。同时，2 d或3 d的制动可减少术后出血。术后疼痛较轻，股四头肌及腘绳肌肌力得到一定程度恢复后，让病人在CPM器上主动伸膝关节，包括辅助主动膝关节屈伸，随意主动膝关节屈伸和抗阻力主动膝关节屈伸。术后第6天切口已无活动性出血，病人可扶双拐下地站立，练习屈膝功能。开始下床活动时医护人员应在场指导病人。术后第10天，创伤性炎症已基本消失，病人可弃拐行走，加强屈膝幅度，练习下蹲动作。12 d拆线后，膝关节屈曲一般可达100°左右。

　　2.2.5.2 肌力增强训练

　　患膝长时间病废，活动少，股四头肌及腘绳肌肌力均有不同程度减退，术前、术后均有必要进行肌力增强训练。方法有侧卧位下肢前后移动练习;坐位主动膝关节屈伸练习;屈膝90°坐位直抬腿练习。此外还有屈膝坐位起立、下蹲位起立、上下楼梯、静息自行车等锻炼方法[7]。

　　3 讨论

　　关节僵直多因创伤后肢体长期固定，缺乏有效锻炼所致。术中有效彻底的松解手术，配合使用CPM机，及早到位的主动功能锻炼，能有效减少血肿机化和粘连的机会，预防肌肉萎缩、关节僵直等并发症。另外，采用活血化瘀中药熏洗可促使关节腔内残余的积血吸收，使瘢痕软化、粘连减轻，还可扩张血管、增加血流量，使血管网的弹性得到恢复。早期无痛、合理有效地安排功能锻炼和CPM辅助锻炼能明显提高病人依从性、减轻病人痛苦、提高手术疗效。

【参考文献】
  　　[1] Mariani PP，Santori N，Rovere P，et al.Histological and structuralstudy of the adhesive tissue in knee fibroarthrosis：A clinicalpathological correlation[J].Arthroscopy，1977，13：3131.

　　[2] Shelboume KD，Patel DV，Martini DJ.Classification and management of arthrofibrosis of the knee after anterior cruciate ligament reconstruction[J].Am J Sports Med，1996，24:8571.

　　[3] 杨连根，韩守江，安小刚，等.关节囊舌形瓣延长伸膝装置松解术的临床应用[J].骨与关节损伤杂志，2002，17 (1):701.

　　[4] 葛宝丰，卢世璧.手术学全集：矫形外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996：11091.

　　[5] 马丽艳，陈德生，张庆恩.关节镜技术在膝关节纤维性僵直中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(9)：754.

　　[6] 胡佩诚.医护心理学[M].北京：北京大学医学出版社，2002：217233.

　　[7] 杨学娟.膝关节松解术围手术期护理与康复[J].华北煤炭医学院学报，2005，7(3)：297.