作者：韩 平    作者单位：234011，皖北煤电集团总医院

【摘要】  [目的]探讨重型颅脑损伤病人气管切开术后肺部感染的原因及预防控制措施。[方法]回顾性分析44例重型颅脑损伤病人气管切开后发生肺部感染的临床资料。[结果]气管切开术后并发肺部感染27例，感染率为61.4%，培养出致病菌32株，其中铜绿假单胞菌最多(11株)。[结论] 重型颅脑损伤病人气管切开术后是肺部感染的高危人群，应及时采取有效的护理措施，以降低肺部感染率。

【关键词】  重型颅脑损伤;气管切开术;肺部感染;原因分析;护理

重型颅脑损伤病人因意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物难以清除，为保持呼吸道通畅，临床常需进行气管切开术。由于机体抵抗力低下，气道与外环境直接相通后极易发生肺部感染。如何预防和控制气管切开术后并发肺部感染，是重症护理急需解决的课题。通过对我院外科重症监护病房(SICU)2007年1月—2010年1月44例重型颅脑损伤病人气管切开后发生的27例肺部感染进行原因分析，提出相应护理措施。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2007年1月—2010年1月我院外科重症监护病房重型颅脑损伤病人44例，男35例，女9例;年龄10岁～72岁;脑干损伤7例，广泛性脑挫裂伤14例，颅内血肿23例;格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分;入院1周内均行气管切开，27例并发肺部感染，感染率61.4%。

　　1.2 方法

　　采用一次性无菌吸痰管经气管切开套管往下深入气管隆嵴处吸痰，收集痰液后立即送检进行细菌培养和药敏试验。

　　1.3 结果

　　44例气管切开病人痰标本进行细菌培养，27例呈阳性，共培养出致病菌32株，其中铜绿假单胞菌11株，肺炎克雷伯菌亚种4株，鲍氏不动杆菌5株，金黄色葡萄球菌3株，恶臭假单胞菌2株，阴沟肠杆菌2株，大肠埃希氏菌2株，溶血不动杆菌1株，真菌孢子及假菌丝1株，嗜麦芽窄食单胞菌1株。

　　2 原因分析

　　2.1 医源性交叉感染

　　2.1.1 布局与环境

　　外科重症监护病房虽然是独立设置，但环境狭小且布局不合理。病房面积小且辅助用房严重不足，医生值班室、医患谈话间等共用一室，所有仪器设施、器械等均占用病房空间。洗手设施陈旧且数量不足，无独立隔离间，感染病人与非感染病人无法分开安置。

　　2.1.2 医务人员因素

　　①管理人员感染监控意识不足。工作人员进入室内，不能及时更换专用工作服和鞋子;病区医生查房带入实习生太多;探视制度执行不严格，对家属探视时间和探视人数管理不严，造成空气污染。②医护人员无菌观念不强。由于监护室工作繁忙且人员编制不足，医护人员洗手的依从性很低，医生查房为病人体检前后不能及时洗手;护士整理床单元、翻身、叩背、吸痰等操作前后不能及时洗手;呼吸治疗装置，如呼吸机管道、氧气湿化瓶、雾化吸入装置及管道消毒不严格;病人使用物品，如听诊器、简易呼吸球囊等不能做到一人一用一消毒等，均是造成交叉感染的重大隐患。③护士个人素质欠缺。由于监护室护士技术水平参差不齐，加之部分低年资护士知识经验不足，主动服务意识差，缺乏工作责任心，对气管切开病人重视不够，不能主动观察病情评估吸痰时机，未做到按需吸痰或吸痰方法不当造成气道损伤等。

　　2.2 病人因素

　　①咽部定植菌下移是下呼吸道感染的最主要发病因素[1]。重型颅脑损伤病人大多处于昏迷状态，吞咽及咳嗽反射减弱或消失，胃肠蠕动差，胃内容物潴留，容易造成呕吐物及咽部分泌物的误吸，引起咽部定植菌下移。②气管切开后，下呼吸道直接开放，空气未经上呼吸道加温、湿润、过滤而直接吸入;频繁的吸痰增加了呼吸道黏膜的损伤，加上气囊上分泌物的滞留，大量细菌繁殖并沿气囊下行均易导致下呼吸道感染的发生。③病人长期卧床致肺部淤血以及大量脱水剂的使用均可使气道分泌物黏稠不易清除，为细菌繁殖提供了条件。

　　3 护理

　　3.1 加强人员管理

　　3.1.1 加强医务人员院内感染意识的培养

　　气管切开术后护理是一个连续的多人合作的过程，需要全员参与。加强全方位规范化管理，从流程管理和技能培训入手，加强护理人员，特别是对新入科及低年资护士工作责任心教育，培养严谨求实的工作作风和高度负责的慎独精神。做到严密观察病情，掌握吸痰时机和吸痰方法，注意观察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液颜色、气味、量;气管切口及敷料情况;套管位置及套管系带松紧度等，以减少医源性交叉感染的发生。

　　3.1.2 规范洗手

　　在控制医院感染的众多措施中，手部的清洁和消毒是最重要和最简便的措施之一[2]。强调操作前后洗手的重要性，提高速干手消毒液使用的依从性。加大手部消毒方法的宣传和培训，强化手卫生意识，将“六步洗手法”图示张贴在洗手池上方，并在治疗车和床边配备快速手消毒液，提醒和方便医护人员随时洗手、正确洗手。

　　3.2 加强布局管理和环境消毒

　　①积极配合医院感染管理人员并向上级分管领导报告，协调解决环境布局中存在的问题，取得领导的认同。如适当增加病区使用面积及辅助用房、病室内增加空气消毒机、改装非手触式洗手设施等。做到感染病人与非感染病人分开放置，特殊感染病人单独安置。②加强病室环境管理。严格控制室内人员流动，无关人员不得入内，各类人员入室必须按规定更衣、换鞋。严格执行探视制度，限制探视时间和人数。特别是晨晚间护理和探视结束后，加强室内通风和消毒，减少空气污染机会。地面、墙壁、物体表现采用有效氯进行擦拭消毒，每月及时做好空气、物体表面、手的监测，确保监护室符合国家Ⅱ类环境标准。③做好呼吸装置的管理。吸氧、雾化及呼吸机管路、空气细菌过滤器等要严格消毒并定时更换，集水器要处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免反流入肺。病人使用物品做到一人一用一消毒，避免交叉感染发生。

　　3.3 加强呼吸道管理

　　3.3.1 正确及时的吸痰

　　及时评估吸痰时机，宜选择有痰液溢出时、听诊痰鸣音、肺部有湿啰音、烦躁不安和呼吸频率加快时吸引，吸痰管插入深度应超过套管内口1 cm～2 cm，切忌负压过大或在一个部位长时间停留，避免气道黏膜损伤。严格执行无菌技术操作，气管内吸痰后再吸口鼻腔痰液，注意吸痰用水分开使用。采用简易呼吸器膨肺吸痰法，做好气囊上分泌物抽吸。如无特殊禁忌，一般病人应注意床头抬高15°～30°。鼻饲胃管置入尽可能深一些，成人不少于60 cm，必要时配合应用胃肠动力药，避免反流误吸。

　　3.3.2 持续气道湿化

　　气管切开后丧失了对气体的加温与湿化作用，呼吸道失水增加。可使用微量泵持续泵入0.45%氯化钠4 mL/h～8 mL/h或用面罩式氧气雾化器罩在气切口处，每日用湿化液200 mL～250 mL，保证24 h持续给氧湿化，使气道处于近似生理湿化状态，避免呼吸道干燥，使痰液稀薄易于吸出。

　　3.3.3 切口及套管护理

　　气管切口局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。使用金属套管应做好内套管的消毒，每天3次或4次取出内套管，用过氧化氢、清水反复清洗，刷净痰液、血渍及异物后煮沸消毒，然后按无菌原则妥善放置。

　　3.3.4 加强口腔护理

　　注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。采用0.3%过氧化氢棉球进行擦洗，然后用生理盐水反复行口腔灌洗，尤其注意口腔颊部及咽部的冲洗，用无菌吸痰管吸净口内及咽喉部的潴留液，能有效降低口腔定植菌下移。

　　4 小结

　　肺部感染是重型颅脑损伤最常见的并发症，也是后期死亡的主要原因[3，4]。做好各项消毒隔离工作，严格无菌操作，加强对引起肺部感染的各种因素有效的预防和控制，降低肺部感染率，对于提高重型颅脑损伤病人救治率有重要意义。

【参考文献】
  　[1] 顾克菊，高云，贾淑梅，等.重症监护病房获得性感染的监测与预防[J].实用护理杂志，2003，19(1)：4849.

　　[2] 刘振生，金大鹏，陈增辉.医院感染学[M].北京：军事医学科学出版社，2000：425.

　　[3] 甘丹，刘茜，李叶青.下呼吸道感染死亡病例培养及药敏试验分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12(6)：410412.

　　[4] 樊小平,刘荣耀,王秋开.重型颅脑损伤病人下呼吸道感染相关因素分析[J].护理研究,2007,21(6B):15671568.