作者：朱 慧　    作者单位：441000，湖北省襄樊市中医院

【摘要】  [目的]探讨重度有机磷农药中毒病人行血液灌流联合血液透析(HDP)的护理。[方法]对48例重度有机磷农药中毒病人行HDP治疗，同时加强护理，包括迅速建立有效血管通路、掌握HDP治疗时机、保持循环稳定、维持呼吸功能和HDP并发症的观察与护理等。[结果]痊愈出院46例，并发多器官功能障碍综合征死亡2例。[结论]加强重度有机磷农药中毒病人行HDP治疗的护理有利于预后。

【关键词】  重度有机磷农药中毒;血液灌流;血液透析;护理

有机磷中毒是临床上常见的急症，尽管有解磷定、阿托品等特效药物治疗，但若病人中毒严重、中毒时间较长、用药时间较晚，胆碱酯酶难以恢复活性，在此情况下应用血液灌流联合血液透析(hemodialysis combined with hemoperfusion，HDP)有助于提高抢救成功率。2002年 12月—2009年 12月我院收治48例重度有机磷农药中毒(AOPP)病人，经采用血液灌流联合血液透析进行抢救，效果良好。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2002年12月—2009年12月我院收治重度有机磷农药中毒病人48例，男 23例，女 25例;年龄 16岁～62岁;毒物种类：敌敌畏13例，对硫磷 5例，内吸磷 8 例，甲胺磷 7例，乐果15例;均昏迷;急性肾衰竭 3例，呼吸衰竭8例;血胆碱酯酶活性均<30%，符合重度重度有机磷农药中毒诊断标准[1];发病时间 0.5 h～48.0 h;中毒途径：口服。

　　1.2 治疗方法

　　反复彻底洗胃、导泻、利尿、补液，应用胆碱酯酶复能剂和阿托品等，呼吸衰竭者应用呼吸机，及时行HDP治疗。

　　1.3 结果

　　本组48例重度有机磷农药中毒病人行HDP治疗122次，每例治疗 2次～4 次，每天治疗2.0 h～2.5 h，血流量 150 mL/min～200 mL/min时，透析液流速500 mL/min。经治疗后痊愈出院46例，并发多器官功能障碍综合征(MODS)死亡2例。

　　2 护理

　　2.1 迅速建立有效血管通路

　　我院刚开始开展HDP时大多行动静脉直刺，因有机磷中毒病人往往伴有抽搐、肌颤表现，阿托品化会使病人出现烦躁、多动，容易导致针头脱出或位置移动，致使HDP无法进行，错过最佳抢救时机。为了避免以上情况的发生，我们选用中心静脉单针双腔留置导管。护士应密切配合，以便医生能在最短时间内建立临时血管通路，保证足够的血流量。躁动病人必要时予以约束带约束或遵医嘱应用镇静剂。

　　2.2 HDP前的准备与肝素使用

　　将一次性血液灌流器、透析器与一次性透析管路连接，用 5%葡萄糖液 500 mL，以100 mL/min的流量冲洗灌流器，同时排尽灌流器和透析器内的空气，然后再用含肝素 80 mg的 生理盐 2 000 mL冲洗灌流器、透析器及血路管，最后用含肝素 100 mg生理盐水500 mL，其中300 mL冲洗，200 mL循环20 min，接机时排尽生理盐水，因生理盐水含肝素量大。在进行血液灌流前应采用常规试管法测定凝血时间。灌流过程中每隔 0.5 h～1.0 h应监测 1次，使体外循环凝血时间保持在 45 min～60 min[2]。在整个预冲过程中，均应用手轻拍血液灌流器，以利于空气排出，同时，可利用止血钳在静脉端反复夹紧松开以增大液体压力，使吸附剂分布更均匀，从而更易排净血液灌流器内气泡，速度为 50 mL/min～150 mL/min[3]。最后用 500 mL肝素生理盐水闭路循环15 min，速度为200 mL/min。结束时用空气回血法进行回血，然后继续血液透析至结束。

　　2.3 HDP的时机

　　掌握治疗时机是治疗重度有机磷中毒成败的关键，一般认为中毒后 6 h～8 h内开始治疗效果较好，早期血液灌流，可最大可能吸附血液中游离的有机磷，减少有机磷和蛋白、脂类结合，减轻农药对脏器的损害。HDP的时间：每次灌流时间为 120 min～150 min，因经灌流后吸附剂已接近饱和而失效，血浆清除率显著下降，被吸附的物质开始解离释放入血，所以灌流时间不宜过长，且时间长容易引起凝血、休克等并发症。部分病人第 1次 HDP后，毒物在血液内浓度一度下降，意识转清，但几小时或 1 d后，由于胃肠道毒物继续吸收，组织中高浓度有机磷重新进入血液，血液中有机磷浓度又升高，可导致病人再次昏迷，可在 12 h～24 h后重复灌流，进一步清除毒物，防止病情反复。

　　2.4 保持循环稳定

　　由于重度有机磷中毒病人病情危重变化快，予持续心电监护，严密监测病人的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，同时注意观察心率、意识、瞳孔及尿量的变化，并做好记录。行HDP的病人在血液灌流开始 1 h内大都出现不同程度血压下降，所以要加强血压的监测，一旦出现血压下降，立即减慢血流速度至 50 mL/min～70 mL/min，以减少体外循环血量，保持头低足高位;同时从管路静脉端注射高渗葡萄糖 60 mL～100 mL或生理盐水 100 mL～200 mL快速静脉输注，以扩充血容量;必要时用升压药，使收缩压维持在 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，保证 HDP得以顺利进行。灌流对阿托品、解磷定等均具有吸附作用，注意根据 HDP中病人情况调整阿托品、胆碱酯酶复能剂等的用量，以保持心率为 80 mL/min～100 mL/min，双肺无湿啰音，而不完全以瞳孔大小为标准。

　　2.5 呼吸功能的维持

　　保持呼吸道畅通，维持呼吸功能对有机磷中毒重症有很重要的意义，因为呼吸衰竭是有机磷中毒死亡的主要原因。因此，保持呼吸功能是抢救措施中的重中之重。病人取平卧位头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物 ，密切观察呼吸情况及血氧饱和度的变化，若血氧饱和度下降，出现呼吸衰竭，及时行气管插管用呼吸机辅助呼吸。根据病人呼吸状态选择通气模式，无自主呼吸时选用无创正压机械通气(IPPV)+ 呼吸末正压(PEEP);自主呼吸微弱时选用为同步间歇指令呼吸(SIMV)+PEEP。

　　2.6 HDP并发症的观察与护理

　　常见并发症包括变态反应、出血、空气栓塞、低温、凝血等[4]。①变态反应：若出现寒战和发热等症状，立即静脉注射地塞米松 5 mg～10 mg以缓解症状。②出血：由于活性炭及树脂吸附作用，造成血小板和纤维蛋白的流失，肝素使用量比正常量大，洗胃插管损伤黏膜及毒物对胃黏膜的刺激损伤，有时会引起鼻出血、胃出血，严重者可致弥散性血管内凝血(DIC);全身及置管局部有出血，则抗凝剂减量或停用，改用无肝素法血液净化。③空气栓塞：护士需严密观察体外循环状态，注意管路各连接是否紧密。透析结束时回血过程禁止用生理盐水中回血，防止灌流器中的毒物释放到生理盐水回到病人体内，因此应使用空气回血。如遇有空气报警，应及时消除血中的气泡，严密观察管道的各连接部位，防止松脱。④凝血：中毒病人血液常处于高凝状态，肝素用量少，环境温度低，血流量不足，易导致凝血。 建立最佳血管通路，保证充足的血流量，室温过低时应维持室温在 22 ℃～24 ℃，在静脉管路适当保温，并可酌情加大肝素用量。如发现灌流器内血液颜色加深、体外循环管道阻力增大、静脉压和跨膜压大于250 mmHg，提示有凝血发生，应及时输入生理盐水和更换灌流器。

　　2.7 心理护理

　　心理护理在病人的诊疗期间起着重要的作用。部分重度有机磷农药中毒病人在意识转清后情绪不稳定、烦躁不安，不愿配合治疗[5]。护士应了解病人服药的动机和原因，从社会、心理方面进行分析，耐心为病人做好心理疏导工作，消除病人的心理障碍，帮助病人树立生活的信心，积极配合治疗。对极度烦躁不配合者可应用镇静药，使其处于安静状态[6]。

　　3 讨论

　　有机磷进入人体后与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酶，使其不能分解乙酰胆碱而大量蓄积体内，出现毒蕈碱样症状及烟碱样症状。阿托品为M胆碱受体阻断剂，能拮抗毒蕈碱样症状，而不能将有机磷清除体外。有机磷农药脂溶性强，易进入血脑脊液屏障，对呼吸中枢产生抑制作用，导致呼吸中枢衰竭[7]。而血液灌流能吸附脂溶性的化学毒物[8]。重度有机磷农药中毒病人及早进行血液灌流有利于血清胆碱酯酶复能，使溶解在血液中的药物及毒性物质被迅速清除，达到治疗目的。通过应用HDP治疗，安全、有效、快速清除毒物，提高了抢救成功率。

【参考文献】
  　[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：963.

　　[2] 王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2003：356359.

　　[3] 何长民，张训.肾脏替代治疗[M].上海：上海科学文献出版社，1999：193196.

　　[4] 方华.血液灌注联合血液透析治疗有机磷农药中毒病人的护理[J].护理研究，2008，21(7C)：18851886.

　　[5] 贾瑞连.有机磷农药中毒的抢救及护理[J].护理研究,2008,22(增刊1):176.

　　[6] 张丽霞.有机磷农药中毒病人的护理体会[J].护理研究,2007,21(增刊2):7475.

　　[7] 曹立红，孙京文.重度有机磷农药中毒救治中需重视的环节及护理[J].护理研究,2008,22(9B)：23572358.

　　[8] 桑栋，顾瑞亚，徐凤英.血液灌注抢救急性农药和药物中毒的疗效观察[J].中国危重病急救医学，1999，11(5)：308.