【关键词】  跌倒;危险因素;评估

　　据报道，每年有30%的65岁及以上和40%～50%的80岁及以上的老年人会发生跌倒[1,2]。而在住院病人中，跌倒作为负性事件的发生率更高，是社区人群的3倍[3]。跌倒给病人、家属及社会带来沉重的负担，因而引起卫生保健机构的关注。现将对跌倒的危险因素及危险因素评估研究进展综述如下。

　　1 跌倒的定义

　　早在20世纪80年代，Kellogg国际老人跌倒预防工作组[4]就把跌倒定义为“无意识地摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或癫痫发作所致的跌倒”。而在1993年，FICSIT合作组织把跌倒定义为“无意识地跌坐在地面、地板或一些更低的平面上，不包括靠在家具或者墙壁上的情况”[5]。这两个定义是目前被研究者引用最广的两个定义。然而，Hauer等[6]对90篇公开发表的跌倒预防研究进行系统评价后得出结论，尚没有一个定义可作为跌倒的黄金定义。在这篇系统评价所纳入的研究中，约半数的研究者没有对跌倒下定义，其他研究者试图把跌倒的定义与其采用的干预措施和目标人群相联系。尽管在日常生活中，跌倒似乎是一个不言自明的概念，但对于研究而言，由于不同的人群/个体可能对跌倒有不同的定义，如老年人群易把跌倒理解为身体失去平衡，而卫生保健人员则特别关注导致受伤或不良健康后果的跌倒[7]。

　　一份最近发表的共同声明建议，把跌倒定义为“病人跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非预期事件”[8]。在向非卫生保健人员人士询问有无发生跌倒时，可采用以下问句：“……你有没发生跌倒(包括滑倒或绊倒)，在发生时身体失去平衡，并跌坐在地面、地板或一些更低的平面上。”此定义为一些研究者所支持[6]。

　　2 跌倒的危险因素

　　2.1 世界卫生组织(WHO)老年跌倒危险因素模式 目前，已有400多个跌倒危险因素被证实[9] ，也有许多不同的危险因素分类体系[10]。WHO把有关老年人的跌倒危险因素分为生物因素、行为因素、环境因素和社会经济因素4类。WHO指出，这4类因素相互作用，对老年人而言，暴露的危险因素越多，发生跌倒以及与跌倒有关的受伤可能性就越大。其中，行为因素和环境因素是可以被修正的，并可能成为跌倒的保护因素。

　　生物因素指年龄、性别、种族等对个体而言不可改变的因素，它们往往与机体的衰弱、认知功能的下降以及疾病(慢性疾病如帕金森症、关节炎、骨质疏松等)等密切相关。行为因素与个人行动、情感或日常的选择有关。行为因素是潜在的和可修复的，恰当的干预可以使老年人改变危险的行为。环境因素是指个人与周围环境间相互作用，包括居住环境中的危害(如狭窄的楼梯、光线不足等)、公共环境中的危害(如建筑设计差、地面滑等)。环境因素本身并不会导致跌倒发生，但暴露在环境中的人与其的相互作用却是造成跌倒的重要原因。社会经济因素指影响个人、社会和经济状况等因素，包括低收入水平、低教育水平、缺少社会互动、缺少保健和社会照护等。

　　2.2 住院病人跌倒的危险因素 Oliver等[11]系统评价了13篇研究内容包括危险因素评估的文献。尽管研究场所、人群和危险因素存在很大变异性，一些危险因素被发现反复出现步态不稳、下肢无力、尿失禁/尿频或需要协助如厕、有跌倒史、激惹/意识错乱或判断力受损;服用有致跌倒作用的药物(尤其镇静催眠药)。在住院病人中，上述危险因素显著高于社区人群。住院病人与社区人群的不同之处在于必须被动接受陌生的环境，同时又暴露在疾病的急性/严重期之中。在病人从入院到出院的整个过程中，步态不稳、认知损害是常见的危险因素[12]。治疗中药物的作用也是一个不可忽视的重要危险因素。此外，在康复阶段，病人往往被鼓励增加活动以重建独立性，这也可能增加潜在的跌倒危险。综上所述，可把住院病人面临主要跌倒危险因素分为环境、认知、活动度以及用药4个方面。

　　医院环境方面的危险因素包括：地面(不平整、滑、图案设计);光线(亮度低、突然从昏暗变为明亮、电灯开关的位置);门、把手、卫生间和浴室的设计;医务人员观察病人的视线;楼梯和杂物堆放;家具和医疗用具(床、手推车、床垫、椅子和轮椅);病房的布局是否合理[9]。认知方面的危险因素有两种情况：病人入院时即存在认知障碍或痴呆，或者病人在住院时发生急性或严重的意识错乱或谵妄。 这些病人的反应时间减慢，判断力受损，同时伴有步态不稳，基本功能受损，肌力下降，也往往有多重用药情况存在。活动度方面的危险因素包括:步态受损、虚弱、下肢活动度下降、协调能力和平衡力下降。可用各种工具进行测量，如Berg平衡量表(BBS)[13]和Tinetti步态和平衡测试[14]等。许多药物被认为与跌倒的危险因素有关，如镇静药物和精神类药物可导致困倦、步态不稳、协调性下降、反应迟钝、精神错乱、直立性低血压以及不随意肌收缩;抗高血压药可致体位性低血压、头晕;利尿剂导致病人多次起身排尿，低钾血症使得病人乏力;降血糖药物导致低血糖、虚弱和眩晕。此外多重用药后药物的相互作用也会增加病人的跌倒危险。

　　2.3 老年住院病人跌倒危险因素的特点 老年病人跌倒往往是各种基础疾病(心血管、内分泌疾病)、与老化相关的身体心理变化(肝肾功能和保护性反应能力下降)、用药以及陌生的环境等共同相互作用的结果，这些危险因素使得即便是看似非常轻微的跌倒也会带来严重的后果[15] 。此外，文献[1619]报道，老年病人“不服老”的心理、高估自己运动能力和不适当的康复行走锻炼是发生跌倒的主要原因。库洪安等[20]调查显示，“不服老”的心理成为跌倒的隐患，62%的老年病人不能完全按预防跌倒措施的要求去做。老年病人往往需要较长的时间才能从跌倒所致的受伤中恢复，增加了其在康复期间再次发生跌倒的危险。

　　3 住院病人跌倒危险因素评估

　　1)为复旦大学护理学院基金资助，编号：FNSF200906。3.1 跌倒危险因素评估单 如环境和仪器安全、用药、低血压、视力、肌无力或潜在步态不稳、认知障碍、激惹等，这些因素都已被成功的跌倒预防方案所认可[11]。这种形式的跌倒危险因素评估有助于促使医务人员及时采取相应的措施。

　　3.2 跌倒危险因素评分表 与跌倒危险因素评估单不同的是，每个危险因素都有其赋值，把所有赋值相加可得到一个总分，评分者往往根据总分和事先定好的分界值划定病人为“高危”或者“低危”病人，而“高危”病人将成为跌倒预防的重点对象。有研究者认为，这种跌倒评分表存在很多弊端：首先，尽管目前有很多跌倒评估表，但系统评价[10,11]指出，仅有5个量表(Innes,Morse,STRATIFY,Downton和Schmid)经过前瞻性的研究验证，而即便是其中最佳的量表也会低估或高估病人跌倒的危险，这就可能导致资源的不合理分配甚至浪费。其次，仅有2个量表(Morse 和STRATIFY)在除原始研究之外的其他人群中应用过，这提示了跌倒评分量表的总体外部有效性较差。再次，值得注意的是，众多跌倒危险评估表仅仅是在预测而非预防是否会发生跌倒。跌倒危险评估表可能包括一些不可改变的因素，如年龄，而由于临界值的存在，很多有明显危险因素存在的病人因为总分较低而被列入“低危”病人行列，这可能导致严重的后果。此外，单凭分数不能看到问题的本质，即跌倒的真正原因，因为两个评分相同的病人身上可能存在不同的跌倒危险因素，而有不同的需要[9]。

　　目前有学者建议，如果确需使用跌倒评分表，需要通过收集资料小范围地验证其效度。在使用评分表之后，需要对病人进一步评估，识别可以修正的危险因素[9]。STRATIFY的研究者Oliver[11]建议，对跌倒危险因素的评估的关注焦点应转向发现和修正那些可以被改变的跌倒危险因素。国内也有研究者考虑到危险因素不同权重，根据危险因素的累计数量(如超过3项)和危险因素的严重程度(如把行动不稳、痴呆及意识水平Ⅰ级直接作为干预措施的信号)制定相应预防对策[17]。

　　4 小结

　　对跌倒本身有一个明确的定义是开展相关跌倒的研究前提。面对诸多的跌倒危险因素，卫生保健机构应选择合适的跌倒危险因素评估形式和方法。

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