作者：刘 伟 罗 鹏    作者单位：(浙江省嵊州市甘霖人民医院 嵊州312462)

【摘要】  目的： 探讨末节指体手外伤急诊手术的修复。 方法：对某院2008年～2009年69例末节指体手外伤急诊手术的临床资料进行回顾性分析。结果：69例患者经及时采用最佳治疗方案急诊手术治疗后，治愈66例，治愈率95.65%。结论：末节指体手外伤的损伤类型呈多样性，根据致伤病因及致伤部位不同，结合体格检查，选择最佳修复方案，及时急诊手术，有助于提高疗效。

【关键词】  末节指体; 手外伤; 急诊手术; 修复

　手外伤是创伤急诊中的重要组成部分，约占急诊创伤病人的26.6%，末节指体手外伤又是手外科日常急诊中常见的损伤类型[1]，急诊手术和术后康复处理是否得当将直接影响手的功能和外观，对患者生理及心理影响很大[2]，因此，手外伤急诊的初步治疗在急诊工作中十分重要。我院于2008～2009年共急诊手术处理末节指体手外伤69例，对不同类型伤者如何选择手术方式的认识有所提高，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者69例，男性51例，女性18例，年龄3～62岁，右手47例，左手22例;多指损伤23例，单指损伤46例;拇指12例，示指41例，中指15例，小指1例。本组患者均有明显外伤史，65例有明显疼痛、出血，4例局部肿胀、压痛，CR正侧位X光片示指骨骨折或缺损37例，3例末节脱套，伴功能障碍9例，其中住院手术治疗47例，门诊手术22例。

　　1.2 手术方式

　　所有患者均采用伤指固有神经阻滞麻醉，部分皮瓣及植皮手术者增加局部浸润麻醉，经彻底清创，稀释碘伏泡洗，19例以0.88mm克氏针贯穿固定指骨，5例以5号针头贯穿固定，27例行甲床修复，普通清创缝合10例，原位回植及断指再植7例，指动脉皮瓣及筋膜蒂皮瓣修复10例，剔骨交臂任意皮瓣修复3例，肌腱止点重建4例，“VY”推进皮瓣修复6例，邻指皮瓣修复3例，鱼际皮瓣修复3例，移植拇甲瓣修复1例。

　　2 结果

　　本组共治愈66例，治愈率95.65%。未治愈3例中1例因内固定钢针脱落，指骨延期愈合，行指甲板固定1月后自愈;1例骨外露系门诊甲床修复未及时更换敷料，抗感染治疗一周后甲床感染坏死，后经扩创、抗感染及中节指背筋膜蒂皮瓣修复后治愈。断指再植指体坏死1例，患者再植手术顺利，术后吻合动、静脉1:1，术后指体红润 、指温恢复、皮肤张力及毛细血管充盈良好，一天后因亲友在室内吸烟30min后出现血管危象，经解痉及手术探查后缓解，反复3次，于术后3天指体坏死解脱。

　　3 讨论

　　末节指体手外伤主要指手指末节范围内损伤，因其位于手指最远端，在手外伤中较常见，其临床特点包括受伤人群广泛、致伤环境复杂、不可预见性强、损伤原因较多(包括切割、挤压、挫裂、离断等)。同时，因该病发病突然，常伴有疼痛、出血等反应，导致患者多情绪不稳定，加上多数患者对修复特别是形态功能要求较高，故一旦手术及康复治疗效果不佳，轻者导致身心健康及经济利益受损，重者终身残疾[3]。

　　末节指体损伤绝大部分需手术修复，应根据患者伤情、年龄、职业要求等因素综合考虑修复方式，治疗方法多种多样，包括:①保守疗法：等待自愈或为二期手术创造条件;②撕脱、离断组织原位缝合;③游离植皮;④残端修复;⑤吻合神经、血管再植;⑥皮瓣修复或移植;⑦再造指体。不同的指端损伤类型，修复治疗有一定的原则，但并无确定的模式。

　　末节指体组织复杂，损伤修复多为两种以上术式一次或分次顺序完成：①简单清创缝合在门诊手术治疗中约占1/4;②甲床损伤、骨折、及肌腱、神经、血管断裂应根据创伤情况尽可能短时间内修复完成，否则可能造成不可逆性损伤;③组织缺损采用皮瓣修复与伤指关系可分下列3种:A 局部皮瓣取自伤指，改进方法众多，供区损伤少;B 伤手区域内的近位皮瓣，取自伤指以外的患侧部分，适用于修复较大面积指体缺损;C 游离移植皮瓣取自其他肢体或组织，适用于修复毁损或要求较高的指体。临床急诊中需排除各种术式混合进行及术者体力、精力消耗较大等干扰因素，选择较为合适的手术方式对患者进行治疗，以达到最佳的治疗效果。

　　急诊手外科手术修复具有一定风险，如：①麻醉意外及并发症、后遗症;②术后感染及并发症、后遗症;③术后肿胀及并发症、后遗症;④切口瘢痕及并发症、后遗症;⑤患者一般未详述既往病史及现病史而专科医生忽略其他疾病的治疗情况;⑥患者因心理承受能力及美学观念差异要求手术修复效果过高等，这些因素均对末节指体急诊手术修复存在明显影响。

　　对于手外伤，如何遵循早期处理的原则给予正确治疗，是挽救伤手使之恢复最大功能的关键。分析本组资料，我们有以下体会: ①高质量的清创是处理基础,原则为由外至内、由浅入深,按层次有计划进行;②应最大限度保留生态组织,尤其是血管、神经和肌腱等重要结构;③清创中需重视局部神经、肌腱损伤，避免神经、肌腱组织错位缝合而影响功能恢复;④除动物抓咬伤和感染创面外均需Ⅰ期闭合创面者不必过分强调伤后的时间长短，应注重对创面判断，只要无明显感染，均应行Ⅰ期缝合，术后合理使用抗生素预防和控制感染;⑤所有不能直接缝合的创面均应考虑行皮瓣移植修复创面，皮瓣移植要根据创面的大小、损伤部位及功能要求，选择不同的皮瓣，原则是先邻近后远位、先简单后复杂、先带蒂后游离;⑥要正确判断骨折、皮肤组织缺损程度，清创时力争采取最佳方式，使伤口Ⅰ期愈合，减少伤者再次手术和功能障碍的痛苦。只要操作者作风严谨，技术精细，与患者及家属详尽的沟通，就可将上述风险降至最低或不发生[4]。

【参考文献】
  　1 李锦永，孙勇. 断指再植1869例临床探讨.医药论坛杂志，2010,31(11)：85～86.

　　2 彭婷. 综合心理护理对断指再植病人心理状态和再植指功能康复的影响.全科护理，2010，8(上半旬版)：1732～1733.

　　3 王爱祥, 方万鹏, 陈忠,等. 末节断指再植方法的探讨(附32例37指病例报告).哈尔滨医药，2010，30(20)：5～7.

　　4 韩子冀,郑璞,李绚,等. 开放性手外伤836例早期处理体会.