【摘要】  目的：探讨前次剖宫产合并胎儿畸形的终止妊娠方法。方法：对15例前次剖宫产患者，13例进行米非司酮配伍利凡诺羊膜腔穿刺引产，2例2次剖宫产患者因先兆子宫破裂行第3次剖宫产术。结果：13例引产患者中6例阴道分娩成功，无1例产后出血，无1例疤痕子宫破裂，7例中转剖宫产(3例中央性前置胎盘，3例相对性头盆不称，1例子痫前期重度)，且2例出现产后出血。结论：对于前次剖宫产合并胎儿畸形的病例(无胎盘位置异常)，经阴道终止妊娠是可行的，且减少再次剖宫手术对孕妇的损伤。对前次剖宫产合并胎盘位置异常、存在阴道分娩的高危因素时以剖宫产为宜。

【关键词】  前次剖宫产; 米非司酮; 利凡诺; 再次剖宫产

　随着剖宫产率升高，疤痕子宫也相应增加，剖宫产后再次妊娠若合并严重胎儿畸形，需终止妊娠，则面临再次剖宫产可能。我科2006年1月～2009年4月收治前次剖宫产合并胎儿畸形15例，使用米非司酮配伍羊膜腔穿刺注射利凡诺引产，其中中转剖宫产7例，减少了再次剖宫产的发生，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2006年l月～2009年4月我院收治疤痕子宫中、晚期妊娠合并胎儿畸形者14例，年龄25～40岁，孕周21+2～38+3周(小于28周2例),平均孕周32.50±3.49。本次妊娠距前次剖宫产术时间<1年1例，1～2年者1例，>2年者13例。引产前常规查血、尿常规、肝肾功能、血小板、心电图，彩超了解原子宫切口愈合情况，子宫前壁下段肌层厚度、羊水、胎盘位置、胎儿大小等。由于胎儿畸形，孕妇及家属反复考虑后均签字放弃胎儿，要求终止妊娠。

　　1.2 方法

　　空腹用冷开水口服米非司酮50mg，12小时1次，共6次，用药后2小时内禁食水，若有恶心、呕吐可注射胃复胺20mg，若将药物吐出，则加服1次，72小时后羊膜腔穿刺注射利凡诺100mg。

　　1.3 观察指标

　　从羊膜腔注射药物开始作记录：①宫颈成熟情况:Bishop评分〕6分为宫颈成熟;②宫缩至胎儿胎盘排出时间;③用药过程不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等;④引产并发症，产后出血，胎盘残留、子宫破裂、宫颈裂伤;⑤引产中干预措施，宫缩乏力给予催产素加强宫缩，强直性宫缩可行安定10mg静脉推注，硫酸舒喘灵4.8mg含服。胎儿娩出后常规肌内注射催产素10～20U，加强子宫收缩，协助胎盘自然娩出，减少阴道出血量，若有胎盘胎膜残留，则在彩超监测下清宫。

　　2 结果

　　2.1 宫颈成熟情况

　　用药前宫颈评分3分以下者15例，用药48小时后宫颈评分6分者10例，7分者5例，用药96小时(注射利凡诺后24小时)后全部出现产兆/流产兆。

　　2.2 引产成功率

　　13例均行1次羊膜腔穿刺，利凡诺引产成功者6例，为阴道分娩组，基本情况见表1，其中中转剖宫产者7例。有2例(例5和例7)有2次剖宫产史，术前彩超显示子宫切口局部欠清晰，边界毛糙，偶感切口局部腹痛，未行羊膜腔穿刺，直接行第3次剖宫产，术中见子宫切口组织菲薄，仅仅相隔一层浆膜层。剖宫产终止妊娠的9例患者，分为剖宫产组，基本情况及手术指征见表2。表1 阴道分娩组孕妇情况表2 剖宫产组孕妇情况

　　2.3 用药中不良反应及干预

　　5例有轻微胃肠反应，如恶心、呕吐，均能自行缓解。阴道分娩者无1例出现强性宫缩，无1例子宫破裂，2例宫口开大3cm行分娩镇痛，1例宫缩乏力，静脉滴注0.5%催产素加强宫缩。

　　2.4 胎盘娩出及产后出血情况

　　阴道分娩组胎儿娩出后，立即肌肉注射催产素10～20U。两组平均阴道出血见表1、2，统计学差异无显著性。阴道分娩组均有一定的胎盘或胎膜残留情况，胎盘娩出后均在彩超引导下行清宫术。

　　3 讨论

　　3.1 两份米非司酮在引产中的意义

　　疤痕子宫中期妊娠引产有疤痕破裂危险。不论采用哪一种方法，除达到有效宫缩外，还需达到一定的宫颈成熟，与宫缩同步，才能使宫口有效扩张，有利胎儿、胎盘娩出。

　　米非司酮是一种合成的抗孕激素和抗皮质激素药物，口服吸收迅速，半衰期长约25～30h。与孕酮竞争结合受体，使体内孕酮水平下降，蜕膜出血剥脱，内源性前列腺素释放使宫颈软化、扩张，类似自然分娩生理过程的宫颈形态变化，从而启动分娩。米非司酮使宫颈的胶原纤维降解同时提高子宫肌层的活动性。我们在口服米非司酮72小时后羊膜腔注射利凡诺，利凡诺在米非司酮作用宫颈、子宫肌的基础上诱发宫缩，从而使宫颈软化、扩张相互协调，避免了子宫的强直性收缩，减少产后出血、宫颈裂伤等并发症，提高了引产的成功率。但产后清宫率较高。

　　3.23.2前置胎盘在前次剖宫产引产中的影响

　　15例疤痕子宫中有6例为前置胎盘/胎盘前置状态，其中3例为中央性，因产前出血而中转剖宫产，3例为边缘性和部分性，无产前出血，阴道分娩成功。妊娠20周前的中央性胎盘前置状态[1]，一旦临产后，胎盘及羊膜囊在宫缩时，可以完整的剥离，而妊娠20周以后的中央性胎盘前置状态，尤其是胎盘对称性分布的患者(表2例1、3、9)，出现产前出血的几率增加，例3患者中央性胎盘前置状态合并前次剖宫产，出现难治性阴道出血。对于有前置胎盘大出血倾向的引产患者，要重点交待引产子宫破裂及前置胎盘风险，引产期间应备好同型血，作好输血准备，临产后开放静脉通道，及时发现有无羊水栓塞及子宫损伤，一旦有先兆子宫破裂或产前大出血征象，立即中转剖宫产。

　　3.3 前次剖宫产子宫肌层厚度与分娩方式的关系

　　子宫肌层厚度与孕周、子宫部位、妊娠并发症及是否有剖宫产史等有关[2]，通过彩超测量子宫前壁、后壁、两侧壁、下段的肌层厚度，发现宫底部肌层厚度最薄，早孕阶段子宫肌层最厚，中、晚孕阶段子宫肌层厚度差异无显著性，有无剖宫产孕妇子宫下段的肌层厚度差异无显著性(6.1VS6.0 mm，P=0.84)。本研究前次剖宫产子宫下段肌层厚度为5.33±1.73mm(mean±SD)，阴道分娩成功组子宫下段肌层厚度为6.03±1.13mm，与国外资料相似，即与无前次剖宫产史孕妇子宫下段的厚度差异无显著性，这可能也是孕妇能够阴道分娩无子宫破裂的原因之一。有2例孕妇(表2例5、7)均为彩超显示子宫下段菲薄，厚度分别为2.1mm 、1.5mm，子宫切口处欠清晰，边界毛糙，为避免可能出现的子宫破裂，行第3次剖宫产术。

　　因此对于前次剖宫产合并胎儿畸形的病例(无胎盘位置异常)，经阴道终止妊娠是可行的，且减少再次剖宫手术对孕妇的损伤。对前次剖宫产合并胎盘位置异常、存在阴道分娩的高危因素时以剖宫产为宜。

【参考文献】
  　1 段涛，杨慧霞，主译.高危妊娠.第3版.人民卫生出版社，2008.

　　2 Durnwald CP,Mercer BM.Myometrial thickness according to uterine site, gestational age and prior cesarean delivery.J Matern Fetal Neonatal MED，2008，21(4):247～250.