【摘要】  目的:评价坎地沙坦在降压同时对大动脉弹性的改善效果。方法：选择48例高血压患者,随机分成坎地沙坦治疗组和氢氯噻嗪对照组，每组各24例,分别给予坎地沙坦(8mg·d-1)及氢氯噻嗪(25mg·d-1)行降压治疗，如果血压下降不理想则两组均加用非洛地平(5mg·d-1)，在治疗前及治疗20周以后分别检测血压及颈-股动脉脉搏波传导速度(CFPWV)值。结果：在两组患者血压下降水平无明显差异的情况下(P>0.05)，坎地沙坦组治疗后的CFPWV值较氢氯噻嗪组有明显下降(P<0.05)。结论:坎地沙坦能明显的改善大动脉弹性，这种改善作用与降压本身及降压之外的因素均有关。

【关键词】  坎地沙坦; 高血压; 大动脉弹性; CFPWV

　高血压是一种全球高发疾病,其导致的心脑卒中等并发症已成为威胁人类健康的头号杀手。已经有越来越多的研究证明,大动脉弹性降低,缓冲功能减退是高血压病产生这些并发症的重要基础，动脉弹性降低的危害性正日益受到关注。在检测大动脉弹性的方法中，测定大动脉脉搏波传导速度(PWV)作为一种简便易行且预测价值高的方法正越来越得到推崇。 Laurent等对1715例原发性高血压患者测量PWV,平均随访7.9年。Cox回归模型分析表明,PWV每增加4 m/s,致死性卒中相对危险增加1.72倍(P<0.0001)[1]。PWV已成为原发性高血压患者致死性卒中的独立预测因子。2007年发表的《欧洲高血压治疗指南》更是首次把颈股动脉脉搏波传导速度(CFPWV)>12 m/s列入靶器官损伤范围，并提倡对此进行检测。近年来，许多药物都被证实可以有效改善大动脉弹性，血管紧张素Ⅱ受体1型拮抗剂(ARB)就是其中之一[2，3]。有研究表明，ARB的这种作用除与降压本身有关外，还可独立于降压效果之外，本实验选择ARB类药物坎地沙坦,通过检测血压及CFPWV值对此进行了对照观察。

　　1 对象与方法

　　1.1 病例选择对象

　　参照《中国高血压防治指南2005修订版》,选择2007年5月～2008年3月我科门诊及住院的48例高血压患者,其中男性30例，女性18例,年龄45～68岁,平均(54.9±7.8)岁。随机分成两组:坎地沙坦组24例,其中男性16例,女性8例,平均年龄(55.2±7.5)岁;氢氯噻嗪组24例，其中男性14例，女性10例，入组时平均年龄(54.6±8.4岁)。两组患者在血压、性别、年龄间差异无显著性(P>0.05)。入组前所有患者均签署知情同意书，并在入组前经过一周的药物洗脱期(停降压药一周)。所有入选患者均检查排除有继发性高血压及心、脑、肾并发症及糖、脂代谢的明显异常。

　　1.2 方法

　　使用法国Artechmedical公司生产的Compliorsp型动脉弹性检测仪，检测所有入组对象的CFPWV，与入组时所测血压一起记录。随即给予治疗组患者每日清晨口服坎地沙坦8mg(商品名：必洛斯，天津武田制药有限公司，批号J20050085)，对照组患者每日清晨口服氢氯噻嗪25mg(商品名：氢氯噻嗪，山西亨瑞达制药有限公司，批号H14020118)。治疗组患者中有6例单用坎地沙坦血压达标，18例在1周后加用非洛地平5mg·d-1(商品名：波依定，阿斯利康制药有限公司，批号H20030415);对照组患者有4例单用氢氯噻嗪血压达标，20例在一周后加用非洛地平5mg·d-1。所有患者在治疗20周后再次检测血压及CFPWV。

　　1.3 1.3 观察指标

　　1.3.1 血压检测 入组患者每周两天至医院测血压，均在上午8～11时进行,静息15min后,以标准袖带水银血压计测量右上臂坐位血压,每隔3min测量1次,取3次平均值。

　　1.3.2 CFPWV的检测 应用PWV自动测量系统测定CFPWV,评价大动脉扩张性。具体测定方法:将患者姓名、性别、出生日期、受试当天测定的血压、身高、体重、腰围、臀围、血生化(血糖和血脂)结果输入自动检测仪待分析用;受试者取去枕平卧位,双手手心向上置于身体两侧,选择右侧颈总动脉和右股动脉作为测量部位,将压力感受器置于颈动脉和股动脉搏动最明显处,并连接心音图和心电图。启动脉搏波传导速度测定装置采集数据，自动打印分析报告。

　　1.4 统计学方法

　　数据用均数士标准差( ±s)表示。治疗前后比较用配对t检验，组间比较用成组t检验，P<0.05认为统汁学上有显著性差异。

　　2 结果

　　2.1 疗效分析

　　服药前后治疗组及对照组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及CFPWV值见表1。服药20周后，坎地沙坦组及氢氯噻嗪组血压均明显下降，P值均<0.001;两组降压幅度一致,无统计学差异(P>0.05)。两组均能有效降低CFPWV，分别为P<0.001，P<0.05;但两组降低幅度不一致，具备统计学差异(P<0.05)。证明坎地沙坦具有独立于降压之外改善大动脉弹性的作用。

　　2.2 不良反应

　　坎地沙坦组有5例患者出现头晕、头痛、水肿、脸红等副反应，程度较轻，均可以耐受，未经特殊处理。氢氯噻嗪组有5例患者出现低钾、高尿酸等副反应，予以对症处理后改善，2例患者出现脸红，未特殊处理。所有48例患者均成功完成实验，未因副反应而中途退出。

　　3 讨论

　　大动脉血管壁僵硬,即大动脉弹性下降，是近来发现的与心、脑血管疾病关系密切的指标之一。高血压则是引起动脉血管壁病变最主要的相关因素 。许多降压药物都被证实可以有效改善高血压病人的大动脉弹性，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB、钙拮抗剂(CCB)等，而ACEI类药物改善大动脉弹性的作用早已被证明除降压本身外，还可独立于降压作用之外[4]。与其同样作用于肾素血管紧张素醛固酮系统(RAS)的ARB类药物是否也具备同样的效应呢?本实验选择ARB类药物坎地沙坦对此进行了观察，并给出了肯定的答案。从结果来看,在坎地沙坦组与氢氯噻嗪组降压幅度一致的情况下,坎地沙坦组改善大动脉弹性的作用明显优于氢氯噻嗪组(P<0.05),下面就结果作相关讨论。表1 两组治疗前后血压及CFPWV的变化高血压引起大动脉弹性下降的原因主要有3个方面:① 压增高的机械应力作用;② 血压患者血管内皮功能紊乱,其中一氧化氮(NO)的释放与促平滑肌收缩物质相互作用失衡,血管平滑肌收缩,使血管张力增加,动脉顺应性减退;③ 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAS)的过度激活,使外周动脉收缩,还刺激血管平滑肌和多种胶原纤维增殖,使血管壁增厚,顺应性下降。因此,从理论上来说能够干预上述3方面因素的药物都有改善大动脉弹性的作用。降压药物在降低血压的同时, 也明显降低了动脉僵硬指标，这主要是消除了血压增高时对动脉壁的机械应力作用[5]。坎地沙坦能逆转高血压患者血管结构和功能异常,恢复大动脉弹性。其对大动脉弹性改善的原因除了降低血压增高时的机械应力作用外,可能还与如下因素有关: (1) 保护血管内皮。其机制包括①激活AT2受体。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体分为两个亚型: AngⅡ受体1(AT1)和AngⅡ受体2 (AT2)。坎地沙坦在选择性地阻滞AT1受体后，激活AT2受体，使胰肽原酶激活，缓激肽水平升高，引起内皮细胞释放N O增多。②通过阻滞尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸/还原型尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP/NADPH)氧化酶的活性，使超氧阴离子的释放减少，增加NO的生物利用度而起到保护内皮、血管重构的作用[6]。(2) 抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移。AT1受体拮抗剂能够抑制AngⅡ诱导的平滑肌细胞的迁移和增殖，抑制AngⅡ诱导的细胞内信号转导和DNA合成。这种抗增殖作用与阻滞AngⅡ同AT1受体结合以及抑制内皮素有关[7]。(3)通过降低交感神经张力。在改善心脏和血管功能方面ARB已用于心力衰竭患者的治疗中，结果显示与ACEI合用，能降低交感神经张力,改善患者血流动力学状态[3]。(4)抑制炎症反应。这种作用被证明与抑制核因子κB的基因表达有关[8] 。

　　坎地沙坦是非肽类血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，它高度选择性竞争性的与血管紧张素Ⅰ型受体(AT1)受体结合,降压的同时具有独立的改善大动脉弹性的作用。在大动脉弹性受到高度关注的今天,坎地沙坦所具有的这种特性值得我们在临床中加以重视。

【参考文献】
  　1 Laurent S,Katsahian S,Fassot C,et al.Aortic stiffness is anindependent predictor of fatal stroke in essential hypertension.Stroke,2003,34(5):1203～1206.

　　2 罗小岚,赵延恕,赵水平.缬沙坦对高血压患者脉搏波速度的影响. 中国现代医学杂志,2008,18(3):377～380.

　　3 王宏宇,龚兰生,张维忠,等. 缬沙坦对高血压患者大动脉弹性的影响.中国医药导刊,2002,4(6):436～438.

　　4 Asmar R, Topouchian J, Pannier B, et al. Pulse wave velocity as endpoint in largescale intervention trial. The Complior study. Scientific, Quality Control, Coordination and Investigation Committees of the Complior Study. J Hypertens,2001,19(4):813～818.

　　5 廖杨,罗开良. 动脉僵硬度的研究及治疗进展.重庆医学，2005,34(8):1249～1251.

　　6 张桂清,曾秋棠,曹林生,等.氯沙坦对兔实验性动脉粥样硬化血管内皮的保护作用.中国药理学通报,2003,19(3):309～313.

　　7 王夜明,曾秋棠,袁杰.氯沙坦对实验性高胆固醇血症兔动脉内膜的保护作用.中华内科杂志,2003,42(6):425～426.

　　8 王夜明,曾秋棠,袁杰,等.氯沙坦抗动脉粥样硬化作用及对核因子κB mRNA影响的实验研究.中国药理学通报,2003,19(1):44～47.