作者：李斌，肖曙芳，吴茜，倪林仙，沈谨，黄海林，吕孟兴    作者单位：云南省昆明市儿童医院，云南昆明 650022

【摘要】  目的：探讨五年来昆明地区小儿感染性疾病中革兰阳性细菌学分类，并对细菌耐药情况进行分析，为临床抗生素的合理使用提供客观依据。方法：对我院2002年1月～2006年12月五年间常见感染性疾病住院患儿标本（血液、下呼吸道分泌物、尿液、粪便等）进行细菌培养及鉴定，并对五年间革兰阳性细菌进行细菌学分类及耐药状况分析。结果：（1）共分离出革兰阳性球菌899株，阳性率2.7%。血液标本主要为凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌；呼吸道标本主要为肺炎链球菌；尿液标本主要为肠球菌。（2）凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素耐药率为100%，对红霉素耐药率84.3%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分离率33.3％，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌分离率67.2％。下呼吸道感染中，肺炎链球菌对青霉素及红霉素的耐药率均为100%，对其他临床常用的抗生素耐药率呈上升趋势，未发现万古霉素耐药株。结论：儿童感染性疾病病原革兰阳性菌种类及耐药性在不断发生变化，败血症患儿凝固酶阴性葡萄球菌发病率上升，应高度重视细菌对抗生素的耐药性变迁，特别是要根据临床分离菌株的药敏情况选用敏感抗生素。

【关键词】  儿童；感染；革兰阳性球菌；变迁；耐药性

         Bacteriological Classification and Antibiotic Resistance Analysis of 899 Children with Grampositive Bacterial InfectionLIBin，XIAO Shufang，WU Qian，NI Linxian，SHEN Jing，HUANG Hailin，Lü Mengxing　Kunming Children’s Hospital of Yunnan Province, Yunnan Kunming  650022, China   ［Abstract］ Objective: To explore the grampositive bacterial distribution and drug resistance in pediatric infectious diseases in Kunming district over the past five years, so as to provide an objective basis for clinical use of antibiotics. Methods:We collected and cultured specimens (blood, lower respiratory tract secretions, urine, feces, etc.) among hospitalized children with common infectious diseases from January 2002 to December 2006. Then we identified Grampositive bacterial infections in bacteriology to the classification of positive pathogens on the disk diffusion method for antimicrobial susceptibility testing and analyzed antibiotic resistance. Results:(1) A total of 899 (2.7% positive) Grampositive cocci were isolated. The main positive species of blood samples were coagulasenegative staphylococci and enterococci, etc.; of major respiratory specimens were streptococcus pneumoniae; of urine samples were primarily enterococci bacteria. (2) Coagulasenegative staphylococci resistance rate to penicillin was 100%, to erythromycin was 84.3%. Methicillinresistant Staphylococcus aureus’s separation rate was 33.3%, methicillinresistant coagulasenegative staphylococci’s isolated rate was 67.2%. Among lower respiratory tract infection, Streptococcus pneumoniae’s resistance rates to penicillin and erythromycin were 100%, to other antibiotics commonly used in clinic was rising. We found no vancomycin resistant strains. Conclusions: Grampositive bacterial distribution and drug resistance in pediatric infectious diseases in Kunming district is in continuous changing, coagulasenegative staphylococci positive rate were higher and higher in sepsis, we should pay great attention to these changes and select antibiotics particularly depending on clinical symptoms and drug sensitivity.　［Key words］ Children; Infection; Grampositive cocci; Change; Drug resistance 　　感染性疾病为儿科常见多发病，为探讨儿科感染性疾病中革兰阳性细菌分类及耐药状况，对我院2002年1月～2006年12月五年间常见感染性疾病住院患儿标本（血液、下呼吸道分泌物、尿液、粪便等）进行细菌培养及鉴定，对其中革兰阳性细菌感染进行细菌学分类及药敏试验，并对耐药状况进行分析，现报道如下。

　　1  资料及方法

　　1.1  标本来源

    2002年1月～2006年12月我院住院感染患儿的送检标本33 124份，其中血标本20 287份（61.2%），入院 24 h 内采集1 mL血液标本注入BACT/ALERTPF培养瓶（法国梅里埃公司）；呼吸道标本5 004份（15.1%），采集方法为晨起常规刷牙，用生埋盐水、双氧水、生埋盐水依次漱口，经鼻深部吸痰采取标本，然后立即送检；大便标本5 951份（18.0%）；泌尿道标本1 652份（5.0%），为入院24 h内清晨第一次清洁中段尿；其他标本230份（0.7%）。

　　1.2 细菌分离

    血标本采用BACT ALERT 3D全自动血培养仪检测。痰标本经负压吸取下呼吸道分泌物细菌培养（标本取材合格，均为优势菌），接种哥伦比亚血平板、巧克力平板（置3%～5%CO2环境）；尿液标本用定量液接种麦康凯琼脂平板，35 ℃ 18～24 h培养。所有细菌均经VTTEK32系统鉴定到种。并除去污染和同一病例培养的重复菌株。

　　1.3  药敏试验

    药敏试验采用KB法，判定标准按美国国家临床实验室标准委员（NCCLS）1999年版规定。药敏纸片购自北京天坛生物技术公司。

　　1.4  质量控制

    质控标准菌株为：金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，粪肠球菌ATCC29212。每周做一次质量控制。实验室每年参加卫生部省卫生厅室间质评，达到优秀。

　　2  结果

　　2.1  病原菌的分布

　　2.1.1  临床标本及病原菌分布 

　　所有标本共分离出2 624株致病菌（总阳性率7.9%）。革兰阳性球菌899株，阳性率2.7%，占所有致病菌34.3%。各类临床标本革兰阳性菌检出情况见表1。表1  各类临床标本革兰阳性病原菌分布（略）

　　2.1.2  血液、痰、尿标本革兰阳性菌检出情况 

　　2002年到2006年共收集血标本20 287份，检出革兰阳性菌731株，阳性率为3.60%；收集深部痰标本数 5 004份，检出革兰阳性菌112株，阳性率为2.24%；收集尿标本数1 652份，检出革兰阳性菌21株，阳性率为1.27%。结果见表2。表2  主要临床标本革兰阳性菌检出情况（略）

　　2.1.3  败血症患儿革兰阳性球菌分布及变迁 

　　2002年～2006年五年中败血症患儿检出的731株革兰阳性菌中，居首位的为凝固酶阴性葡萄球菌（阳性率84.82%），其它依次为肠球菌（8.76%）、金黄色葡萄球菌（4.1%）、链球菌属（2.33%）等。五年中，这一规律几乎无变化。结果见表3。表3  2002～2006年败血症患儿革兰阳性球菌分布及变迁（略）

　　2.1.4  下呼吸道感染革兰阳性菌分布及变迁 

　　五年来肺炎链球菌共检出86例，近2年较前3年分布呈下降趋势，降至4%～6%左右。结果见表4。表4  2002～2006年下呼吸道致病菌肺炎链球菌菌株构成（略）

　　2.2  革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药性

    凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率为100%，对红霉素耐药率分别为85.1%、73.9%，对苯唑西林的耐药率分别为68.7%、22.8%，对克林霉素的耐药率较低分别为42.9%、22.8%，未发现万古霉素耐药株（VRSA），见表5。表5  2002～2006年葡萄球菌对常用抗生素的耐药率（略）

　　2.3  耐甲氧西林葡萄球菌分离率

    耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）分离率67.2%（439/653），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）分离率33.3%（19/57），未发现万古霉素耐药株（VRSA）。对于败血症患儿、新生儿及儿童组MRCNS所占比例均逐年上升，新生儿组由58.3%上升到81.2%，儿童组则由50.0%～54.5%上升到72.7%。新生儿年间比较χ2=17.57，P<0.05，差异有统计学意义；儿童年间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2002～2006年新生儿与儿童比较差异有统计学意义（P<0.05）。MRSA因菌株数太少，故未作统计学分析，5年中MRSA阳性率为30.0%。见表6。表6  2002～2006年败血症患儿耐甲氧西林菌株分布（略）

　　2.4  下呼吸道肺炎链球菌耐药性的变迁

    五年中肺炎链球菌对青霉素及红霉素的耐药率均为100%，对阿奇霉素耐药率由20%上升到73.9%，对苯唑西林的耐药率由40%上升到86.9%，对克林霉素的耐药率由40%上升到100%，其对临床常用的抗菌素耐药率呈明显的上升趋势，尚未发现万古霉素耐药株（VRSA）。见表7。表7  下呼吸道肺炎链球菌耐药率比较（略）

　　3  讨论

    不同地区的病原菌种类及其对抗生素的耐药性都有所不同，及时了解昆明地区儿童感染性疾病常见革兰阳性病原菌分布及其耐药性，对于本地区临床医师用药有很大帮助。儿童败血症病原菌的构成比随年代不同而变迁。20世纪80年代以来，革兰阳性菌上升到主导地位，表皮葡萄球菌近年来在小儿发病中有增加趋势，而金黄色葡萄球菌与革兰阴性菌感染率下降。我们对近5年来的标本统计结果显示，小儿败血症革兰阳性菌阳性率76.2%，明显高于革兰阴性菌，尤其是以表皮葡萄球菌为代表的凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）是儿童败血症感染的首要致病菌。这一病原学分布特征与近年来的有关报道相同［13］。昆明地区近5年来败血症患儿血培养的病原菌分布发生很大变化，即CNS检出率急剧上升（特别是新生儿），而金黄色葡萄球菌检出率显著下降，提示CNS引起的血源性感染日益严重。究其原因，一方面是由于CNS能产生细胞间脂多糖粘附素，它可保护细菌不受抗菌药物的作用，并降低机体免疫功能，小儿（特别是新生儿）免疫系统尚未发育成熟，免疫功能相对较差，使得小儿容易受CNS等条件致病菌的侵袭；另一方面由于侵入性诊疗技术及新的高效广谱抗菌药物在儿科的广泛应用，也增加了条件致病菌感染的机会。由于CNS毒力低，侵袭力弱，患儿感染后症状常不如金黄色葡萄球菌败血症典型，给临床诊断带来一定困难，而且部分临床医师对凝固酶阴性葡萄球菌感染认识不足，常误认为是标本采集污染所致，应引起重视，尽早根据药敏选药，并及时复查血培养。与血源性感染不同的是，小儿下呼吸道感染的病原菌则以革兰阴性杆菌为主，而革兰阳性菌中以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主。这一分布规律无变化，数据显示2003年肺炎链球菌的阳性比例为24.7%，显著高于其他年份，提示当年本地区可能存在此病菌的较大面积感染。呼吸道感染革兰阳性菌阳性率下降主要是由于致病力较弱而耐药性较强的一些革兰阴性条件致病菌生存空间更大，以致此类菌导致的感染相对减少。尿路感染的病原菌仍以大肠埃希菌为主，但以肠球菌为代表的革兰阳性菌感染的比例在上升，临床医师也应给予关注。
    　　
　　细菌耐药性的监测结果是临床医生选择抗菌药物的重要参考。国内外有关CNS的耐药研究很多，有报道CNS对青霉素、红霉素、苯唑西林、头孢唑林等抗生素高度耐药［4］。本组资料显示，CNS对青霉素耐药率100%，对红霉素耐药率已达85.1%。因此，不宜将此两种药作为治疗葡萄球菌感染的首选药物，而应选用苯唑西林等耐霉青霉素或是含有酶抑制剂的复合青霉素制剂作为首选。本组资料显示MRSA分离率为33.3%；MRCNS分离率为67.2%，检出率与最近一些文献报道相近［5］，目前我院还未见耐万古霉素葡萄球菌菌株报道，由于万古霉素对细菌的细胞壁合成、细胞膜通透性及蛋白质合成均有抑制作用，故其抗菌活性较高。但是为了预防万古霉素出现耐药菌株，临床一定要依据药敏试验慎重选择，严格掌握万古霉素的应用指征。肺炎链球菌对青霉素的耐药率达到100%，提示青霉素已不适用于下呼吸道感染的一线用药。肺炎链球菌对红霉素耐药在20世纪70年代相对少见，但随着大环内酯类抗生素被推荐作为治疗CAP的一线药物，用量的增加使得对大环内酯类耐药的肺炎链球菌在世界各地迅速增加。而我们这次统计显示其对红霉素及克林霉素耐药率已达100%。而对阿奇霉素的耐药率也由20%增至73.9%，耐药前景堪忧。
    　　
　　总之，对于感染性疾病，我们应重视病原学的检测，动态监测病原菌的变迁及其耐药性的变化，及时掌握感染细菌的分布特点及耐药性变化，正确掌握经验性用药原则，严禁滥用抗菌药物，减少预防性用药，防止耐药菌在院内交叉传播。只有真正做到合理应用抗菌药物，才能抑制细菌耐药性的进一步发展，降低患儿不必要的经济支出，提高感染性疾病的治疗效果。

【参考文献】
  1］陈菊梅. 现代传染病学［M］. 北京: 人民军医出版社: 1999：529533.

　　［2］袁艺, 卢竟, 王洛平, 等. 小儿1970份血培养病原菌分布、耐药性及临床分析［J］. 中国医刊, 2002, 37(7): 44.

　　［3］桂清荣, 王洪波. 儿科感染致病菌1210株耐药性监测分析［J］. 临床儿科杂志, 2002, 20(9): 545.

　　［4］单才华, 贺超奇. 108例小儿葡萄球菌感染的细菌学分类及抗生素耐药性分析［J］. 中华儿科杂志, 2000, 38(2): 114.

　　［5］Sharma R, Sharma CL, Kapoor B. Antibacterial resistance: Current problems and possible solutions ［J］. Indian J Med Sci, 2005, 59(3): 120129.