【关键词】  中医 风湿论治 慢性肾小球肾炎 研究进展

慢性肾小球肾炎是原发性肾小球疾病中的一种，是由多种原因引起的，具有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等临床表现,病理改变、临床经过和预后不尽相同的一组疾病，占泌尿系统疾患的21.63%。本病病情逐渐发展，大部分患者最终进入肾功能衰竭期，是引起终末期慢性肾衰的首位病因(达64.1%)。因发病率高、进行性发展、预后不良，慢性肾小球肾炎已对患者健康和生命构成极大威胁的疾病。中医药治疗慢性肾小球肾炎具有优势［1］。目前不少学者认为慢性肾小球肾炎与“肾虚”、“血瘀”、“湿热”、“风湿”关系密切，尤其对于其风湿症候的研究已渐成为热点。现将近几年慢性肾小球肾炎从风、湿、风湿三方面的临床研究进展综述如下。

　　1  从风论治

    《素问·风论》谓“风者善行而数变”,指出风之出入隐现,浮幻无常,其致病症状错综复杂,故以风冠“六淫”之首,视为百病之长。一方面因其开泄作用损伤肌表,为其他病邪侵入打开大门,引起风寒、风热、风湿等病;另一方面由于其善行数变可导致许多疾病且见证多端。早在《内经》中就已经有了因风邪导致肾病的论述：(1)风水病—《素问·水热穴论》“勇而劳甚,则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为腑肿,本之于肾,名曰风水”；(2)肾风病—《素问·奇病论》：“帝曰:有病庞然如有水状,切其脉大紧,身无痛者,形不瘦,不能食,食少,名为何病?歧伯曰:病生在肾,名为肾风”［2］；《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“脉浮而洪,浮则为风,洪则为气……风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水”［3］。现代不少医家也试从风论治角度试图阐述肾病的病因病机，如叶传蕙［4］认为肾风的发病尤以内外合风、邪风鼓荡、风邪入络以及肝风内动为病机核心;王暴魁［5］认为风邪贯穿及慢性肾病的始末；王昕［6］认为风邪不仅是慢性肾炎起病的一个重要的诱因，而且是慢性肾炎迁延不愈的重要因素，同时还是慢性肾炎复发加重的主要因素；李靖［7］则认为肾病的病因是由于肾元亏虚，又有风邪携带他邪侵袭，常表现为风寒挟湿或风热挟湿的特点。

    慢性肾炎中风邪的辩证可观察到以下特征:(1)面肿即风:“伤于风者,上先受之”，外感风邪引发水肿时总是面部浮肿在先，即使外感症状不明显,若有面肿,即应在治疗时不忘祛风,可以提高疗效;(2)外感肺经症状：肺主皮毛,风性开泄,卫表不固,风邪侵袭,肺气失于宣肃,即显鼻塞、咽痛、咳嗽、流涕等肺经症状；(3)尿泡沫多:肾炎蛋白尿的病人常见到泡沫尿,一部分病人的病情随蛋白尿轻重而变化，因为风性开泄,精微外泄时兼风邪为患者,尿中泡沫就多，故泡沫尿应视为有风邪开泄鼓动尿液的一个指征;(4)伴风湿症状:慢性肾炎患者伴有腰膝酸痛等症状时,中医辨证常结合痹证认识,其病机由“风寒湿三气合而为痹”,所以治疗时祛风是一个不应忽视的原则;(5)肝风之状:慢性肾炎若发生高血压时,症状可见眩晕、目赤、头痛等,中医认为系肝风所致,但不应忽视内风扰肾;(6)发于冬春:《素问·金匮真言论》“北风生于冬,病在肾”,“东风生于春,病在肝”，虽然冬春之说有些绝对,但事实上往往冬春之际肾炎发病率高,症状加重多，冬季寒风凛冽,肾阳被遏,春季肝木偏旺,风邪易袭,故病发于冬春是受风感病的一个特征［8］。

　　2  从湿论治

    肾为水脏,主五液。肾水自身有调治功能,即《素问·逆调论篇》“肾者水脏,主津液”；《医宗必读·水肿胀满》“水虽制于脾,实统于肾,肾本水脏而元阳寓焉，既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳而精化为水”；《证治准绳》“诸水溢之病，未有不因肾虚得之”。以上论述，形象地描述了肾主水的生理功能及肾失制水而导致的体内水邪潴留为患的病机特点。慢性肾病表现为水肿、疲乏、腹胀、便溏，病情时轻时重，缠绵反复，仔细分析其发病发展的各个环节，湿在其中起着不可忽视的作用。湿为阴邪,其性重浊趋下,肾为阴中之少阴，位居下焦,亦是湿邪易犯之处。《素问·至真要大论篇》“湿气大来，土之胜也,寒水受邪,肾病生焉”,说明湿邪也是肾病的重要病因。湿邪为患，脏腑机能失调,肺脾肾三脏为之所困,湿浊内生,形成虚实夹杂之证。杜雨茂认为慢性肾病其本为肾虚,其标为水湿、湿热、热毒、瘀血，表现为本虚标实之证［9］。郭耳耳耳涛［10］认为从慢性肾炎病机的角度看,水湿作为外感邪气时只是一种诱发因素或加重病情的因素，而水湿作为病理产物,则是脏腑功能失调、津液代谢障碍所致,是慢性肾炎的根本原因,脏腑功能失调以肺、脾、肾三脏为主。黄文政［11］也提出湿自始至终贯穿于慢性肾炎发展过程中,是慢性肾炎缠绵难愈反复发作的重要因素。
   
　　湿邪的作用是非同小可的,所以其辨治自然离不开湿。一是湿从三焦论治。湿在上焦者,常为初感湿邪,蕴于肌肤,阻遏卫表,肺失宣肃，治疗多选用越婢加术汤、三仁汤等,邪在上,主要选用清轻宣散之剂,从上而解,则疗效较速，但在慢性肾病的进展过程中有时因复感外邪,也表现为湿郁上焦的征象,也应从此法而治；湿阻中焦,脾胃为之所困,枢机不利,升降失和,当健运脾气,疏利气机,助湿而化,或者用辛开苦降,醒脾燥湿之法,方选参苓白术散、黄连温胆汤等加减；湿邪阻于下焦,或由于肾阳衰惫,或由于湿热下注,膀胱气化不利。肾阳衰微者当振奋真阳,祛除阴寒湿邪凝滞,振奋真阳则用真武汤等;湿热下注者当清热利湿,淡渗利湿,分清泌浊,清利湿热则多用八正散、萆薢分清饮等。二是湿从脏腑论治。体内水湿之邪的产生,总归于肺脾肾三脏功能失调,从脏腑论治湿邪,主要从肺脾肾着手,肺为水之上源,《素问》早指出：“开鬼门，洁净府”宣肺而利湿，水邪从上而解,是所谓的“提壶揭盖”法。《素问》又指出：“诸湿肿满,皆属于脾”，脾为湿困,失其健运,而成水肿,历代医家治湿从脾论者最多,也可健脾与燥湿同治,方选六君子汤、参苓白术散、五皮饮或实脾饮等。然而肾对水液代谢有主宰和调节作用,水肿之发病,“其本在肾”肾气虚衰,阳不化气,水湿下聚,治当温肾助阳,化气行水,方选济生肾气丸或真武汤加减治疗［12］。章念伟提出了治湿三法［13］：一是疏利三焦湿之为病,弥漫三焦为多，祛湿之法必先调畅气机,疏利三焦使各自的功能得以发挥，疏利三焦，常以小柴胡汤为基础方加减；二是苦温燥湿水湿运行不畅,湿郁则热生,湿热裹结,缠绵难愈，治疗当先化其湿,湿郁开则热易外透；三是健脾祛风胜湿脾失健运,水液运化失常,停滞而为湿，在健脾基础上祛风,健脾可取其胜湿升清阳之功,以利脾之运化,脾运健则湿邪除而精微固［14］。

　　3  从风湿论治

    肾病的发病与风、湿均有关联,无论是风邪致病还是湿邪致病，最后均会涉及到风湿合邪致病。所以兼具“风邪”和“湿邪”的双重特征。一方面因“风性开泄”,干扰肾的封藏职能,使机体的血浆白蛋白等精微物质从尿中大量流失，又因其“善行数变”,可产生多种不稳定因素,使困乏、眩晕、水肿等临床症状加重，同时因与湿邪相合为病,所以又有“水湿肿满”及“湿性凝滞,缠绵难愈”等特征。《金匮要略·水气病脉证并治》篇中明确了肾病与风湿合邪的关系：“风湿”、“风水”，“脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”

    不少现代学者也在进行肾病风湿症候的研究。陈洪宁等［15］认为风湿是指风湿内扰；李秋芬等［16］认为风湿内扰贯穿了肾病综合征发病过程，是重要的发病病机；刘行健等［17］认为风湿内扰是IｇＡ肾病大量蛋白尿的病机；王永钧［18］认为风湿内扰是肾病综合征的病因和中心证候，同时提出应以祛风胜湿为辩证的中心，常用组方为加减防己黄芪汤,以《金匮》防己黄芪汤加减组成(汉防己、黄芪、白术、茯苓、苡仁、雷公藤、当归、川芎、地黄、白芍),有益气、养血、活血、祛风、胜湿功效,常用加减药物有鬼箭羽、豨签草、穿山龙、火把花根、徐长卿、青风藤等,亦可应用雷公藤、火把花根、青风藤的提取物［19］，但需熟悉此类药对肝酶、性腺、以及血液系统的影响，因此需每2周定期监测肝功能与血常规等,以策安全。姜燕［20］认为以雷公藤为主药，根据辩证合理配伍组成的复方，不但在治疗上有很好的协同，而且能够有效的抑制其副作用，提高机体对使用剂量和使用时间的耐受性，进一步发挥治疗作用。

　　4  展望

    慢性肾炎从风论治是祖国医学整体观念的一个具体体现。祛风药物治疗肾病,亦有重要的作用机制。一是驱邪宣肺:肾病初期,辛散祛风药物,能畅达肺气,宣畅气机,振奋三焦气化功能而驱邪外出。二是助脾化湿:芳香祛风药物,可调畅气机,助脾运化水湿。即“湿过极,则反兼风化制之”。三是调气活血:肾病属慢性疾患,水液代谢失常。“久病入络”,“水能病血”,因此瘀血在肾病中亦为常见。祛风药物性味多辛温,辛能散发,温能宣通,可“疏其气血,令其条达”,温通经络而活血。四是激发正气:肾病之变多本虚标实之证。辛散祛风药物有升、散、行、举等多种特性,举者可激发正气,益气升阳、振奋鼓动之功能,能通肺、醒脾、畅肝,鼓舞肾间动气,激越其蒸发作用［21］。
   
　　慢性肾炎与湿的关系是紧密相连的，其发病与湿密切相关，其进展和湿亦步亦趋，它们之间的关系，湿既是发病之因,又是进展过程中的病理产物。如何研究二者之间本质的关系，正引起中医界的广泛重视。

    慢性肾病的风湿证候,虽然在《金匮要略》中已有初步记载,历代医家在证治上也有不少探索，但因多种因素,至今仍未被充分重视,雷公藤等祛风除湿等药物治疗慢性肾病的有效疗效，提醒关于风湿内扰证的研究将给慢性肾脏病的中医辨证治疗带来新的思路，有待于更多的学者参与研究,使风湿致肾病的理论更趋完善，从而为进一步指导临床用药、提高疗效、以及探讨有效方剂的作用机制提供坚实的依据。

【参考文献】
  　　1 杨利,任继学,铁海涛.任继学教授治疗慢性肾风的经验研究.广州中医药大学优秀硕士学位论文，2002年4月.

　　2 陈振相,宋贵美,编.中医十大经典全录．黄帝内经素问.北京:学苑出版社,1995.7,10,11,13,15,24,64,84,95,97.

　　3 陈振相,宋贵美,编.中医十大经典全录．金匮要略方论.北京:学宛出版社,1995.383,413,432.

　　4 郭立中,刘玉宁,杜婧.叶传蕙从风论治肾炎蛋白尿的经验.中国医药学报,2001,16(3):48.

　　5 王暴魁,傅文录.风与肾病论.中国医药学报,2004,19(4):206～210.