【关键词】  免疫组化 子宫平滑肌肿瘤

子宫平滑肌肿瘤是病理医师日常工作中最常遇到的外科标本之一，在诊断上绝大多数病例不存在问题。然而，子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcomas，LMS)与子宫平滑肌瘤(leiomyoma，LMA)的特殊亚型及子宫平滑肌瘤恶性潜能未定(smooth muscle tumors of uncertain malignant potential，STUMP)的鉴别有时颇为棘手，往往出现意见分歧，随之而来的是给临床医师处理病人带来一定的困难。应用免疫组化检测肿瘤组织中类固醇激素受体、P53、bcl-2及Ki67等的表达，将形态学和功能变化结合起来，不但可用于区分良恶性子宫平滑肌肿瘤，而且有助于判断子宫平滑肌肿瘤的预后。现就类固醇激素受体、P53、bcl-2及Ki67在子宫平滑肌肿瘤诊断分析中的应用综述如下。

　　一、类固醇激素受体

　　类固醇激素受体包括雌激素受体(estrogen receptor, ER)和孕激素受体(progesterone receptor, PR)等，它们是具有特定生理功能的蛋白质，随着研究的深入，人们发现一些肿瘤病理形态学指标与ER和PR的表达具有一定关系[1,2]。一般认为分化好的肿瘤，ER和PR多为阳性，而ER和PR阴性者多数分化差。LMA是一种类固醇激素依赖性的良性肿瘤，几乎所有的LMA都表达类固醇激素受体[2]。子宫平滑肌肉瘤是一种分化差的恶性肿瘤，在多种因素作用下，瘤变组织去分化过程中可能部分地或完全地丧失原来细胞的特性，因此其合成ER和PR蛋白的能力低下，致使激素受体含量很低甚至缺如，统计资料表明，大约11 %～60 %的LMS表达类固醇激素受体[3]。由此，在肿瘤组织中检测ER和PR的表达，有助于鉴别诊断LMA和LMS。STUMP是指按一般子宫平滑肌肿瘤的诊断标准，不能准确诊断为良性或恶性的子宫平滑肌肿瘤。在现有文献中，此类肿瘤多数为良性经过，仅少数病例发生转移，而二者在组织学上无法区分[4,5]。STUMP中类固醇激素受体的表达近年来才有陆续报道。Zhai等[6]以5 %以上的表达率为阳性标准研究了类固醇激素受体在平滑肌肿瘤的表达，38例LMA发现20例普通型和18例细胞丰富型平滑肌瘤ER和PR均为阳性。14例LMS中有6例ER和PR均为阴性，而8例表达阳性的细胞主要分布在肿瘤的周边靠近正常组织部分，且表达率小于5 %。8例STUMP中7例ER阳性，PR均阳性。可见，通过对ER和PR的免疫组化染色可以将LMA和STUMP同部分LMS区分出来。Bodner等[7]的研究肯定了ER和PR在区分LMA和STUMP与LMS的价值，当以10 %的表达界限为阳性，发现ER和PR还可以用于鉴别平滑肌瘤和STUMP[7] 。Mittal等[8]的报道也得出了类似的结果，同时，由于ER和PR在3种肿瘤中的表达存在着差异，认为PR较ER在区分LMA和LMS及STUMP和LMS更有意义。类固醇激素受体在子宫平滑肌肿瘤表达有差别，但并未发现其表达和子宫平滑肌肿瘤的预后有关联[2,3]。有学者对24例STUMP随访13～69月，平均41月，无论是否表达ER和PR的患者都健在。21例LMS中，ER和PR的表达与LMS的年龄、临床分期、血管间隙浸润及复发的关系都未达到统计学意义[7]。而新近的研究表明，ER和PR的表达大于10 %的LMS患者预后似乎更好些[9]。目前对于类固醇激素受体在子宫平滑肌肿瘤中表达的研究，各实验室设立的阳性标准不同，因此，得出的结果可能会有出入。所以，应该肯定ER和PR鉴别子宫平滑肌肿瘤价值，同时还应该对子宫平滑肌肿瘤进行大样本系统对比研究及临床随访观察，设立可靠统一的阳性标准。以便更好地了解肿瘤的生物学特性，从而为子宫平滑肌肿瘤的诊断和治疗奠定基础。

　　二、P53基因

         P53定位于17p13.1，编码53KD核磷蛋白。P53基因在正常个体是一种野生型的抑癌基因，参与细胞的增殖与凋亡平衡的调控，降低突变细胞的发生机率，但因其半衰期极短而难达免疫组化所能检测到的蓄积量。P53突变后，半衰期超过24 h，达到免疫组化所能检测到的蓄积量，其表达结果反映了该基因的突变情况。P53基因的缺失或突变是许多肿瘤发生的重要原因之一[[5,6]。最近的资料表明，P53在子宫平滑肌肿瘤的发生发展中有着重要作用，P53的突变可能使LMA向STUMP转化[5]。而P53突变在平滑肌肉瘤比LMA更常见[9]。有学者证明，P53的表达从LMS，STUMP到LMA逐渐降低，可以用于区分LMS与及平滑肌瘤STUMP[10]。研究显示，50 %的LMS中P53的表达大于5 %，P53在STUMP及所有的LMA(普通型，丰富型)不表达或表达量小于5 %[6]。相类似的研究也表明了P53在子宫平滑肌肿瘤的表达有差异。在12例LMS中，P53表达大于40 %有1/3，所有LMS中P53的表达大于15 %，而8例STUMP和15例细胞丰富型平滑肌瘤均未达到15 %[8]。说明P53具有鉴别LMS和STUMP以及LMS和LMA的意义。

　　虽然P53在LMS表达大约占30 %~60 %，但无P53表达，仍难以排除肿瘤进展的生物学行为。P53并不能作为独立的预后因子[8,10,11]。Aderson等[8,10,11]研究了25例诊断为高级别的LMS，发现P53阳性的患者要比阴性的患者生存差。P53和临床分期相关。

　　三、B细胞淋巴瘤( B-cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2)基因

        Bcl-2即B细胞淋巴瘤( B-cell lymphoma/leukemia-2)基因，位于18q21，由3个外显子组成，其产物为分子量26kd的膜蛋白，与目前已知的生化机制已清楚的蛋白很少具同源性。是与凋亡有密切关系的原癌基因，被称为“生存基因”可阻止细胞凋亡并延长细胞的寿命。与许多肿瘤的发生发展及预后都有关系[12]。研究表明，细胞增殖与凋亡的失衡是子宫平滑肌肿瘤形成的重要原因。孕激素可通过诱导Bcl-2在平滑肌瘤细胞中的表达，抑制肌瘤细胞的凋亡而促进肌瘤生长[13]。Bcl-2在正常子宫肌层及肌瘤的血管中不表达。有学者报道Bcl-2在LMA、STUMP和LMS的表达有下降趋势。根据统计，LMA与STUMP及LMA与LMS之间的表达差异有显著性，能提示Bcl-2可用于子宫平滑肌肿瘤的鉴别[14]。最近，许多研究提示，Bcl-2基因可能受P53基因调控，P53诱导凋亡的机制可能是[12]，降低细胞内源性Bcl-2蛋白的表达和抑制其功能，在恶性肿瘤中突变型的P53蛋白与Bcl-2蛋白表达呈明显负相关;提高细胞内Bcl-2蛋白的表达，使Bcl-2蛋白比例失调而促进细胞凋亡。有学者用免疫组化法检测了Bcl-2在平滑肌瘤的表达，并与P53的表达及突变进行了分析[15]。发现所有的LMA(普通型、丰富型和奇异型)都表达Bcl-2，仅有57 %(12/21)的LMS表达Bcl-2，P53在所有的LMA(普通型、丰富型和奇异型)都少有表达，在LMS中有76%(16/21)表达。在16例LMS中有9例可检测到P53突变。在12例表达Bcl-2的LMS仅有2例的P53的表达高于50 %，也只有2例检测到P53的突变。可见，Bcl-2的表达和P53的高表达以及P53突变呈负相关。

　　研究认为，Bcl-2与LMS的分期、分级及预后有关[13~15]。在多因素分析中，Bcl-2显示为一个独立的、有意义的预后因子，表达阳性的LMS患者，其生存时间也长，是LMS一个较好的预后指标。提示在LMS中Bcl-2不是通过抑制凋亡，而是作为一个抑制癌蛋白阻抑肿瘤进展和转移来发挥其生物学作用。

　　尽管有关细胞凋亡的具体机理目前尚不清楚，但随着对Bcl-2基因家族作用机理及凋亡理论不断深入研究，相信将会增进人们对肿瘤发病机制的了解，从而制定出更有效的方法来治疗子宫肌瘤。四、 Ki67指数肿瘤的发生发展与细胞的凋亡和增殖失调密切相关。增殖细胞在瘤组织中所占的比例是影响肿瘤生长速度重要的因素之一。Ki67是与增殖细胞相关的核抗原，仅分布于核内，G1后期开始出现，S、G2期升高，M期达高峰，其后迅速降解，半衰期为1 h。因而Ki67被认为是增殖细胞的标志;对肿瘤组织中Ki67蛋白的表达的检测，有助于判断肿瘤良恶性程度，预见其生物学行为[6,8,10]。Ki67指数是指细胞群中Ki67阳性细胞所占的比例，用来反映细胞群的增殖情况。一般有两种方法，一是通过10个连续高倍视野来计数Ki67的阳性细胞数，另一是把切片全部细胞都考虑在内来统计，显然后者更客观，更能反映真实情况。有学者用后一种方法对平滑肌肿瘤进行了检测，12例肉瘤中，Ki67指数均大于15 %，而7例STUMP中6例为5 %～10 %，无1例大于15 %，15例LMA中仅1例达5 %～10 %，其余均小于5 %，说明Ki67指数可以鉴别3类平滑肌瘤[8]。另一些研究中也有同样的结论[6,10,16]，提示Ki67在鉴别诊断LMA和LMS，STUMP和LMS中有着重要的作用。但也有人对Ki67表达在不同肿瘤中的临床意义和预后价值等进行了研究和讨论，认为Ki67指数和LMS预后并无关联[9, 10,16~18]。Mayerhofer K 等[16]在20例LMS中，发现Ki67表达与年龄，临床分期以及复发达不到统计学意义。Ki67蛋白在细胞增殖中的作用有待于进一步探索。在平滑肌肿瘤中的临床意义和预后价值还不十分明确，今后还应继续对Ki67蛋白表达进行研究，标准化实验流程，选择合理的Ki67指数界值，以利于判断肿瘤的良恶性及其预后，指导临床治疗。迄今，在病理学对子宫平滑肌肿瘤诊断中，免疫组化检测ER、PR、P53、bcl-2及Ki67能程度不同的区分LMA、STUMP及LMS，但尚缺乏特异性，故仍需光镜下的肿瘤细胞的形态结构和生长方式并结合临床做为诊断的主导，方能进一步鉴别及确定诊断，并为患者的预后评估提供重要参数。随着医学科学和病理学的不断发展，人们会逐渐了解子宫平滑肌肿瘤的生物学行为，尤其是STUMP生物学特性，进一步明确各相关因素的诊断、分类及价值。

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　　6 Zhai YL, Kobayashi Y, Mori A, et al. Expression of steroid receptors, KI-67, and p 53 in uterine leiomyosarcomas[J]. Int J Gynecol Pathol, 1999, 18(1): 20-28.

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　　8 Mittal K, Demopoulos RI. MIB-1 (KI-67), p53, estrogen receptor, and progesterone receptor expression in uterine smooth muscle tumors[J]. Human Pathol, 2001, 32(9): 984-987.

　　9 Akhan SE, Yavuz E, Tecer A, The expression of Ki-67, p53, estrogen and p