【摘要】目的：为神经阻滞治疗痛经提供第1骶后孔的解剖学依据。方法：对50例骶骨标本进行测量，包括左、右第1骶孔与骶正中嵴的距离，第1骶前后孔的深距，并确定穿刺进针的最佳角度。结果：①左、右第1骶后孔与骶正中线距离为（23.63±1.41）mm和（23.50±1.77）mm；②左、右侧第1骶前、后孔深距分别为（26.1±2.8）mm和（25.4±2.6）mm；③最佳进针角度，左侧：与冠状面夹角和与矢状面夹角分别为（82.3±2.6）°和（8.3±1.1）°；右侧：与冠状面夹角和与矢状面夹角分别为（83.9±2.9）°和（9.2±1.5）°。结论：确定了左、右侧第1骶后孔与后正中线的距离以及最适宜的进针角度，为通过神经阻滞治疗痛经提供了解剖学参考。
【关键词】盆腔痛；第1骶后孔；形态；神经阻滞
骶骨呈上宽下窄的三角形，在其前面有4对骶前孔，在背面有与之相对应的4对骶后孔，相当于中医上的八髎穴。盆腔痛时疼痛刺激产生于宫体和宫颈，经子宫阴道丛、下腹下丛、上腹下丛和交感干分别进人Tl0~Ll（主要是T11~T12交感神经）和S2~S4（副交感神经）传到中枢，产生痛感觉和痛反应[1]。骶前的腹膜后间隙是多种神经集中的地方，因此临床可经骶后孔尤其是第1骶后孔至骶前孔行神经阻滞，治疗痛经、盆腔痛等。然而在临床实践中经常出现穿刺困难，即穿刺针难以从骶后孔顺利进入骶前孔。有关骶后孔形态学研究目前资料较少，尤其是经第1骶后孔入路的最佳穿刺角度，尚未见有完善的报道。因此本文就第1骶后孔的形态特点尤其最佳穿刺角度进行探讨，以期为临床疼痛治疗提供解剖学参考。
1材料与方法
1.1材料
选用本校解剖学教研室保存完好的50例骶骨标本进行测量。
1.2方法
1.2.1用游标卡尺（精确度0.02 mm）测量左、右第1骶后孔与骶正中嵴的距离。
1.2.2取第1骶后孔内侧缘为基准点1，第1骶前孔上缘为基准点2，测量两基准点间的距离作为第1骶前后孔之间的深距。
1.2.3测量穿刺最佳进针角度。方法为用穿刺针模拟穿刺第1骶后孔，选取最佳进针角度，测量此时穿刺针与冠状面的夹角α（即穿刺针与它在冠状面上投影之间的夹角），以及与矢状面的夹角β（即穿刺针在水平面上投影与后正中线之间的夹角）。
2结果
2.1左、右第1骶后孔与骶正中线距离，即进针点在后正中线的旁开距离，见表1。
2.2左、右第1骶前、后孔的深距见表2。
2.3最佳穿刺时针尖稍向内上方斜进针，与冠状面的夹角α以及与矢状面的夹角β见表3。
表1左、右第1骶后孔与骶正中嵴的距离
经t检验分析，左右两侧相比较无统计学差异（P<0.05）。
表2左、右第1骶前、后孔的深距
经t检验分析，左右两侧相比较无统计学差异（P<0.05）。
表3最佳进针角度
经t检验分析，左右两侧相比较无统计学差异（P<0.05）。
3讨论
骶前的腹膜后间隙是多种神经集中的地方，传导内脏痛觉的纤维主要为交感神经，部分盆腔脏器经盆内脏神经（副交感神经纤维）到达脊髓，盆丛也位于此。经骶后孔至骶前孔阻滞涉及的神经有上腹下丛、腹下神经、下腹下丛、腰骶交感干、第4~5腰内脏神经、直肠上动脉丛、盆内脏神经、骶丛（第1~3骶神经前支）、腰骶干（第4~5腰神经前支）等。因此阻滞上述神经适用于多种盆腔痛，如泌尿系统（输尿管下段、膀胧、尿道、前列腺）、消化系统（降结肠、乙状结肠、直肠）、生殖系统（精索、输卵管近段、子宫、宫颈、阴道上部）的疼痛 [2]。一些神经阻滞的方法[3，4]普遍存在进针深、创伤大、操作难度大等缺点，而经骶后孔至骶前孔阻滞与之比较，则具有实用、安全、创伤小的优势。但在实际操作时，经常遇到穿刺针不能顺利经骶后孔达骶前孔的困难，因此有必要进一步明确骶后孔的形态学特点以供临床医师参考。有关骶后孔的定位，已有文献做出过较详尽的说明[5]，但穿刺的深度和角度却鲜有提及，偶有的报道也有欠翔实。由于骶后孔周缘不规则，在测量第1骶前、后孔深距时，统一采用骶后孔的内侧缘和骶前孔的上缘作为两个基准点，以基准点之间的距离来表示深距。通过表1，确定进针点在左侧应该距正中线旁开22~25mm。在穿刺时，骶后孔进针至腰背阔肌与髂棘肌起始部腱膜及肌肉时有明显针感，同时感到阻力突然减小。根据表2结果，此时进针深度不宜超过（24.1±2.8）mm，以免进入盆腔，伤及脏器、血管及神经。通过标本观察骶后孔内壁走行，穿刺进针角度应以针尖水平稍向前、内、上偏斜进针，具体角度关系可参见表3，以偏离冠状面82°~84°，同时偏离矢状面8°~10°为宜。
参考文献
[1]石中梁，谭秀娟. 麻醉解剖学. 上海：上海科学技术文献出版社，1996：150-152.
[2]张丽娟，石崇俭. 盆腔痛骶前孔神经阻滞疗法的临床研究. 中国疼痛医学杂志，2003，9（2）：73-76.
[3]Wechester EJ，Maurer PM，Halpern EJ，et al. Superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer in the presence of endometriosis. Radiology， 1995，196：103-106.
[4]井关雅子ほか. 经椎板上下腹神经丛づロツクの手技除痛效果. ペインクニツク，1997，18：197.
[5]余汝堂，陈忠孝，杨新东，等. 骶后孔解剖学定位及其临床意义. 中国临床解剖学杂志，2007，25（4）：406-408.
作者简介：王松山（1982-），男，助教，硕士，主要从事与临床相关的麻醉解剖学研究。
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