【摘要】目的：探讨甲状腺手术中显露喉返神经（RLN）的方法以及临床应用价值。方法：经手术治疗的甲状腺患者168例，对其临床资料进行回顾性分析。86例患者常规显露喉返神经；82例患者未显露喉返神经，只对喉返神经解剖区域进行保护，分析两组患者术后喉返神经的损伤情况。结果：显露喉返神经组神经暂时性损伤0例，无永久性损伤；未显露喉返神经组神经暂时性损伤3例，永久性损伤1例，总损伤率为4.9%（P＜0.05），差异具有显著性。结论：甲状腺手术中正确辨认并且规范操作显露喉返神经，可以有效的避免喉返神经受到损伤，降低喉返神经的损伤率。
【关键词】甲状腺手术；显露喉返神经；临床分析
甲状腺是人体最大的内分泌腺体，由两侧叶和峡部组成，喉返神经位于甲状腺的后面。近几年来，甲状腺疾病的发生率在逐渐升高，手术治疗的病例也在逐步上升，医学上专业人士主张甲状腺腺瘤行患侧腺叶的切除术，甲状腺癌手术至少必须切除患侧腺叶及峡部，结节性甲状腺肿一般行双侧叶次全切除的居多，随着甲状腺腺叶的切除以及次全切手术越来越多，预防和减少喉返神经损伤显得尤为重要。甲状腺手术中最常见的并发症之一就是喉返神经受到损伤，一侧喉返神经损伤容易引起声音改变、饮水呛咳，双侧喉返神经损伤后果更为严重，甚至使患者发生窒息而死亡，影响了患者的正常生活[1]。我院对168例甲状腺患者的临床资料进行了分析研究，有选择的显露喉返神经并且在手术时仔细辨认、规范操作，可以有效避免和减少喉返神经受到损伤，提高了患者生存质量。
1资料与方法
1.1一般资料 168例甲状腺手术的患者，其中男性58例，女性110例，年龄20~67岁，平均年龄41.6岁。168例患者中患甲状腺腺瘤62例，结节性甲状腺肿47例，甲状腺功能亢进28例，甲状腺癌31例。行一侧甲状腺全切除术与对策甲状腺全切术的患者有52例，行双侧甲状腺次全切除术的患者有41例，行患侧甲状腺全切除术的患者有75例。
1.2麻醉方法本组患者在气管插管全麻或者颈丛阻滞麻醉下进行甲状腺手术。
1.3手术方法
1.3.1显露喉返神经的方法：①甲状腺下动脉入路：紧贴甲状腺固有被膜钝性加锐性纵行分离，结扎甲状腺悬韧带及小血管，离断甲状腺中静脉及上动、静脉后，断离峡部，于气管表面分离腺体，将腺体想对测牵引，于患侧甲状腺背面寻找甲状腺下动脉，在下动脉平面以下0.5~1.0cm范围内食管沟处寻找喉返神经；②喉返神经入口处径路：如因肿瘤推挤或在此手术造成创面疤痕粘连等等原因于甲状腺下动脉附近找不到喉返神经，则于甲状腺软骨下角前方0.5~1.0cm范围内寻找喉返神经，向下显露并加以保护；③峡部至气管食管沟入路：肿瘤巨大，则于甲状腺下极平面，经峡部至气管食管沟路径钝性分离寻找喉返神经。
1.3.2不显露喉返神经，在手术时保留甲状腺背测部分行甲状腺次全切除术或者仅保留甲状腺被膜行甲状腺腺叶切除术。
1.4喉返神经损伤判定标准患者术后出现声音嘶哑、呼吸困难，且经喉镜检查声带麻痹、运动行为受到限制，判定为喉返神经损伤。
2结果
本组168例患者，显露组86例经甲状腺手术后，神经暂时性损伤0例，无永久性损伤；未显露组82例，经甲状腺手术后，神经暂时性损伤3例，永久性1例，总损伤率为4.9%。两组患者经统计分析，差异具有显著性（P＜0.05）。
3讨论
3.1甲状腺手术中最容易受到损伤的是喉返神经，后果严重且常常难以补救，给患者带来身心上的伤害。本组临床资料研究证明，显露喉返神经能够降低喉返神经的受损率，提高手术的安全性与可靠性。喉返神经受到损伤的主要原因有：左、右喉返神经从迷走神经发出后分别绕主动脉弓和右侧锁骨下动脉下方上行。喉返神经的变异性较大，常在喉外分为两支或者三支，结构也各不相同。喉返神经的解剖变异和移位，是导致喉返神经在甲状腺手术中受到损伤的主要原因。解剖三角是医学学者根据局部解剖特点提出的，指出大多数情况下可以在这个解剖三角内找到喉返神经[2]。甲状腺下动脉、颈总动脉、气管食管沟是组成这个三角形的三条边。在进行喉返神经解剖时必须耐心、仔细的寻找，操作时动作要轻柔，切忌解剖时急躁粗暴，即使有出血也不要盲目进行结扎，找到白色索状物便是喉返神经。
3.2甲状腺手术中造成喉返神经暂时性损伤的原因主要是手术过程中过度牵拉、钳夹，导致组织水肿压迫所致，因此在手术时操作要精细，动作要娴熟，避免并发症的发生。术中解剖不清楚，喉返神经被切断或者结扎容易造成永久性喉返神经损伤，在手术过程中要先解剖显露喉返神经再切除甲状腺，可以有效预防喉返神经受到损伤。
甲状腺手术喉返神经损伤后，患者常出现声音嘶哑、呼吸困难，甚至窒息危及生命，给患者以及家人造成心理上的阴影，影响生活质量，如何有效的预防和防止喉返神经受到损伤是医学工作者的重要研究内容之一。在进行甲状腺手术时，手术操作者要经验丰富、耐心细致、手法灵活，解剖喉返神经，才能避免和减少喉返神经的损伤率，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]朱德新．甲状腺手术喉返神经损伤的预防[J]．临床外科杂志，2002，10（5）：311．
[2]张诚华，姚清勇，董少良．甲状腺手术喉返神经损伤原因分析[J]．中国普通外科杂志，2000，9（6）：564-565．
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