【摘要】资料：本院住院分娩320例，其中剖宫产120例，剖宫产中术中娩头困难(指术中徒手取胎头时间超过1min）13例。 处理措施：胎头高浮，协助胎头俯屈成接近于正常分娩机转的屈曲位后娩出胎头；胎头深陷，采取内倒转加臀牵引法；麻醉效果不佳，若时间允许可重新施行；腹壁切口和（或）子宫切口过小，手术中应尽量避免。讨论：是严格掌握剖宫产指征、临产后严密观察产程，加强责任性和操作技能训练。
【关键词】剖宫产；娩头困难；原因分析；处理措施
剖宫产因能迅速取出胎儿抢救母儿生命,近年来已成为产科最常用的手术，但术中娩头困难屡有发生，若处理不当可造成母儿损伤。本文将对近2年来本院宫产术中娩头困难的原因及处理作一分析，体会如下。
1临床资料
2008年12月至2010年12月，本院住院分娩共320例，其中剖宫产120例，剖宫产率37.5%，剖宫产手术方式均采用新式剖宫产式。剖宫产120例中术中娩头困难(指术中徒手取胎头时间超过1min）13例，占剖宫产术的10.83%。
2娩头困难的原因及处理
2.1胎头高浮
本组13例娩头困难中胎头高浮5例，占38.46%。新式剖宫产中，因为相对腹壁切口而言，子宫切口位置较低，子宫切口上缘对胎头本来就有直接的“阻挡”，特别是当胎头高浮时这种“阻挡”作用更为明显，因此更容易发生娩头困难。随着选择性剖宫产所占比例增加，胎头高浮所致娩头困难也越来越多见。
对待此种病例，一般处理方法是协助胎头俯屈成接近于正常分娩机转的屈曲位后娩出胎头。破膜后吸净羊水，下推宫底并固定腹型，待胎头枕骨达切口后，术者右手进入宫腔协助胎头俯屈同时向上托胎头，助手将腹壁及子宫切口的上缘向产妇头端牵拉，协助胎头娩出。两次失败后，可将压肠板弯曲后凹面向前右手四指自子宫切口进入胎头与子宫后壁之间，贴近胎头枕骨，将压肠板沿右手掌伸入手与胎头之间，并慢慢滑向深部，取出右手，助手按压宫底的同时，按压压肠板使儿头仰伸，再将压肠板向母体头端倾斜，使儿头娩出。
2.2胎头深陷
本组13例娩头困难者中，胎头深陷4例，占30.77%。胎头深陷多已经过充分试产，胎头下降至坐骨棘水平以下，胎头与骨盆间隙小，向上提捞胎头困难。
胎头深陷致娩头困难者，本院均采取内倒转加臀牵引法，如胎背在母体左侧，术者右手伸人宫腔从胎臀部向膝关节方向握住腘窝，并向下牵引，使膝关节在切口下时取出胎足，然后握住胎足向下向右方向牵引，当胎臀露出切口时，再以臀牵引方式娩出胎儿。若胎背在母体右侧，则左手进入宫腔，按上述方法娩出胎儿。
2.3麻醉效果不佳
本组13例胎头娩头困难者中，麻醉原因1例，占7.69%。新式剖宫产对麻醉的要求较高，麻醉效果不满意则镇痛及肌松效果差，腹直肌和前鞘不能有效松弛，限制了子宫切口的暴露，直接影响胎头娩出。
麻醉效果不满意，若时间允许可重新施行。遇胎儿宫内窘迫，术中应果断于两侧腹直肌中部离断部分腹直肌解除梗阻，同时静脉注射盐酸哌替啶50mg及盐酸异丙嗪25mg，迅速娩出胎儿。
2.4腹壁切口和（或）子宫切口过小
本组13例娩头困难者中，腹壁切口和子宫切口过小原因2例，占15.38%。切口较小的原因主要有：择期手术子宫下段形成不良，因下段狭窄致切口小；巨大儿常规切口相对较小；肥胖产妇腹壁切口上下脂肪占据较大空间，使切口相对较小；既往有下腹部手术致疤痕组织弹性差，切口相对较小；追求术后切口美观使腹部切口过小。
2.5其他原因
本组13例娩头困难者中，其他原因2例，占15.38%。主要为头位不正，增加了娩出的径线，以及术者经验不足、技巧掌握不当、术者与助手配合欠佳等。
3讨论
本组13例剖腹产术中娩头困难者，经上述处理后，除2例新生儿窒息（其中1例胎窘）外，母儿均无并发症出现。主要是严格掌握剖宫产指征、临产后严密观察产程，加强责任性和操作技能训练。
3.1明确剖宫产指征，减少不必要的手术
剖宫产作为母胎紧急状况下的急救措施、阴道生产之外的补救分娩方式，已经是产科非常基本的手术，也是世界范围内妇女们接受的最普遍的手术。但剖宫产并不是绝对安全的分娩方式，它可发生母婴近期或远期并发症，娩头困难，手术所需时间延长，子宫切开至胎儿娩出时间延长会对新生儿产生不良影响。对胎头高浮娩头困难，以往常采用子宫倒T型切开，胎头吸引器或产钳助娩，但T型切口容易发生局部坏死或术后晚期出血，再次妊娠易致子宫破裂，器械助产又耗时多且易造成母儿损伤。本文提出的方法可相对减少母儿损伤，使胎头顺利娩出。
3.2严密观察产程，发现异常及时处理
孕妇临产后，严密观察产程，尽量避免宫口开全后甚至第二产程延长才行剖宫产术，这样可减少因胎头深陷而致娩头困难的发生。处理胎头深陷以往多采用术者上推胎肩或经阴道上推胎头法，此法易造成新生儿产伤，也可造成子宫下段撕裂，产后出血等。本院采用内倒转加臀牵引法，无一例母儿损伤发生。
3.3加强责任心及熟练操作技能
医生要认真对待每一例手术，每一位产妇，术前要仔细检查，充分考虑术中采用的切口、操作方法及可能出现问题的对策。麻醉效果差可选腹壁纵切口，以利胎头娩出。遇事要沉着冷静，切忌粗心大意、动作粗暴、单纯追求切口美观或手术时间短。只有明确手术指征、适当的手术时机、良好娴熟的手术技巧、耐心细致的工作作风、沉着冷静的应急能力，才能确保母儿安全。
参考文献
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