【摘要】目的：为了探索临床中治疗直肠前突的多种有效方法。方法采用PPH术加选择性挂线引入法为主配合0.75%消痔灵注射液多点注射进行治疗。结果：通过选择性的挂线引入法在PPH术式环切齿线上2-4cm的一段粘膜及粘膜下层的同时充分切除了直肠前突的粘膜及粘膜下层并将断端吻合，再配合0.75%消痔灵注射液造粘连、固定的方法。这使得松弛的直肠前壁增加了张力，消除了囊袋，同时也消除了与直肠前突共存的直肠粘膜内脱垂、内套叠等其它松弛性出口梗阻因素，从而对直肠前突起到了有效的临床治疗作用。结论：用PPH术加选择性挂线引入法为主配合0.75%消痔灵注射液多点注射进行直肠前突治疗也是一种较好的方法，具有手术操作简便、创伤小、愈合快、并发症少的特点，临床易于推广运用。
【关键词】直肠前突；PPH术；选择性挂线引入；消痔灵注射
我科自2009年10月以来，临床运用PPH术加选择性挂线引入法为主配合0.75%消痔灵注射液多点注射治疗直肠前突6例。收到较为满意疗效，现报道如下：
1临床资料
本组6例，全部为女性，年龄30~68岁，病程1~40年。6例患者均伴有不同程度的直肠粘膜内脱，其中合并内痔的有7例。患者均有久蹲厕所、排便感到费力，每日多次临厕，明显排不净感症状，其中有3例女性患者大便不干结但排便时仍需用手法帮助（如用手指协助排便、盆底支持）；（2）指检：肠腔自然排空较完全，偶见残存少许质软大便，肛管上端直肠前壁可触及一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，嘱患者做用力排便动作时，该凹陷加深。（3）排粪造影及钡灌肠：显示排便时直肠前下壁向前突出，前突的呈囊袋形态，边缘光滑。
2治疗
2.1临床表现与专科检查
患者均有久蹲厕所不良习惯、排便时感到费力，每日多次临厕，有明显排不净感症状，有的患者大便不干结但排便时仍需用手法帮助（如用手指托扶、加压协助排便）；（2）指检：肠腔自然排空较完全，偶见残存少许质软大便，肛管上端直肠前壁可触及一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，嘱患者做用力排便动作时，该凹陷加深。
2.2手术方法
2.2.1患者取侧卧位，骶麻+静脉复合麻醉
2.2.2麻醉满意后转截石位，以碘伏消毒肛管及直肠下端。肛管松弛后用圆形肛门镜扩肛，并在引导下放入透明肛镜，并于3、6、9、12点肛缘缝合固定，在半月形肛镜引导下于齿线上约2.5~4cm处粘膜下行单荷包缝合，然后在直肠前壁膨出处及直肠粘膜内脱垂明显处深达少许肌层作选择性的横行挂线以作引入时用，将吻合器头端伸入到荷包环缝处上端，收紧荷包缝线并打结，适力牵引荷包缝线及选择性横缝的挂线，充分把肠壁内脱垂、前突的黏膜引入于吻合器套管内，旋紧吻合器收紧荷包线，做阴道内指诊，确认阴道壁完整后击发钉合内脱垂、前突的直肠粘膜，击发维持30s后取出吻合器，检查粘膜完整性。检查吻合口有无出血，如有明显出血点，可行“8”字缝扎止血。于吻合口上方粘膜下注入1：1消痔灵注射液共约10~15ml予棉球轻轻均匀按摩，使消痔灵液均匀弥散；检查无明显、渗血及活动性出血后，予太宁栓2枚纳肛，止血纱填塞，纱布压迫，胶布固定。
术后处理：术后加强抗感染输液治疗，输入有效、足量抗菌素、止血药5天，达预防感染、止血对症支持作用。患者2天后自主排大便，嘱忌临厕努挣；每日专科局部换药，肛内予以注入“消炎止痛汤”保留灌肠、太宁栓、甲硝唑栓纳肛，均于15-20日痊愈。嘱患者注意休息，忌剧烈运动。
3治疗结果
本组6例患者均于术后第2天自行每日通畅解出大便，质软，量可，排便费力感明显减轻，微感肛门坠胀；用药3日后，肛门坠胀逐日减轻；15~20日后肛门阻塞感基本消失，排便通畅，无需借助手法托扶加压排便。20日后，待患者自主排便后作指检，吻合口平整光滑，直肠肠腔空旷，排便完全，无粪便残存，直肠前壁平整，圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区消失，嘱患者1月内忌酒及辛辣饮食，养成科学排便习惯，每日晨起解一次软便，改正久蹲厕所不良习惯。随访1年，6例患者均目前排便均通畅易解，无排便费力、排不净感。
4讨论
直肠前突（Rectocele，RC）是直肠前壁向前突入阴道后壁而形成的囊袋，亦称直肠前膨出，是一种直肠阴道隔解剖学异常改变，属出口梗阻型便秘的一种常见类型，直肠前突的发病带有普遍性，以经产妇及子宫切除术后人群最为常见。其主要症状包括便秘、排便困难、便后有残便感、排不净感，症状严重者还需借助手法托扶、加压协助排便；甚者需手指伸入直肠腔内挖出粪块。
对直肠前突治疗方法的选择、手术指征目前尚没有严格、统一的标准，2005年3月中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组组织修订《PPH规范（暂行）》学术研讨会，提出PPH的的适应症为：①环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度痔、反复出血的Ⅱ度内痔；②导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。在运用PPH微创无痛治痔的过程中，笔者参照1999年中华医学会肛肠外科学组制定的《便秘诊治暂行标准》，在临床中采用PPH术加选择性挂线引入法为主配合0.75%消痔灵注射液多点注射对直肠前突的治疗进行探索。
PPH术简称：“痔上黏膜环切端端吻合术”，是意大利外科医生Longo根据现代痔病的发病机制而创造性设计于上世纪90年代起应用于临床的一种治疗痔病的新术式。是目前国际上治疗痔、直肠脱垂和以脱垂、出血为主的系列肛肠疾病的领先、微创治疗技术。他基于痔病的肛垫学说理论，通过圆形的直肠粘膜吻合器切除肛垫上区粘膜以达到“悬吊、断流、减积”的方式恢复保护肛垫正常解剖位置，达到微创、无痛、消除症状治痔的目的。PPH术无疑是治疗环状混合痔的较理想的方法，笔者在临床中采用PPH术加选择性挂线引入法为主配合0.75%消痔灵注射液多点注射进行直肠前突治疗。该方法在PPH术吻合的同时完成了直肠下端内脱垂、前突黏膜的切除和缝合；其关键在于荷包的设计与选择性的挂线引入，合理的荷包设计、合适的选择性挂线引入可收到较为满意的临床疗效；笔者在采用在吻合器痔上粘膜环切术的同时，根据中医“酸可收敛，涩可固脱”的理论，应用中药消痔灵注射液对吻合口上方松弛的直肠粘膜下进行高位注射达固定粘连作用，以提高疗效，减少术后复发，随访1年，疗效较为满意，可作为肛肠临床工作的有益探索。
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