作者：朱磊，李国庆，王来斌，姜峰，周晓东，杨海涛，陈子龙    作者单位：安徽省界首市人民医院骨科，安徽 界首 236500

【摘要】  　　目的 观察持续封闭负压引流(vacuumsealing drainage，VSD)技术在骨科创伤中临床疗效。方法 对2008年12月至2009年10月临床收治的16 例复杂创伤性皮肤软组织缺损及开放性骨折术后感染行手术清创，应用持续封闭负压引流敷料覆盖创面，吸引器持续吸引治疗7～9 d后，拆除敷料(必要时可更换VSD敷料)然后行游离植皮术。结果 16 例患者中10 例患者使用VSD治疗后行二期植皮全部成活；6 例患者行两次VSD治疗后植皮全部成活。结论 VSD能彻底清除创面的分泌物和坏死组织，刺激肉芽生长，快速控制感染，明显缩短创伤性皮肤软组织缺损的治疗时间，减轻换药痛苦，效果显著。

【关键词】  皮肤软组织缺损；骨折；术后感染；持续封闭负压引流

　　随着工业化及交通运输的发展，开放性骨折及大面积皮肤软组织挫伤等严重复合伤导致创伤性皮肤软组织缺损及重要组织外露是创伤外科工作中面临的难题。该创伤病程长、花费高，经常反复换药增加了医护人员的工作量，且治疗效果不显著，大多数还需带蒂或游离皮瓣移植术来消除创面，手术风险较大，容易造成医疗纠纷。我院自2008年12月至2009年10月引进持续负压封闭引流技术(vacuumsealing drainage，VSD)治疗复杂创伤性皮肤软组织缺损及开放性骨折术后感染16 例，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　自2008年12月至2009年10月采用VSD治疗复杂创伤性皮肤软组织缺损及开放性骨折术后感染16 例。男11 例，女5 例；年龄9～58 岁，平均年龄33 岁。创面分布于小腿、足踝、前臂、手部，其中开放性骨折内固定术后感染(胫骨平台骨折、锁骨骨折及尺骨骨折各1 例)3 例。车祸伤8 例，工伤事故7 例，电击伤1 例。创面范围：小于1％体表面积5 例，1％～5％体表面积9 例，大于5％体表面积2 例。细菌培养：2 例为金黄色葡萄球菌，1 例为表皮葡萄球菌，3 例为肺炎克雷白杆菌，1 例为大肠埃希氏菌，9 例阴性。病程伤后1 h～6个月，平均7.6 d。

　　1.2 材料

　　VSD敷料(主要成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，内含有多侧孔引流管)；具有分子阀门功能的单方面透气功能的透明薄膜(主要成份为聚氨酯和丙烯酸)；三通接头及持续负压吸引装置。

　　1.3 使用方法

　　a)尽可能切除坏死筋膜、肌肉组织并清除异物。对于骨折术后感染者，内固定不必取出，反复冲洗创面，充分止血，将外露骨骼尽量用软组织覆盖，小面积骨外露应凿去外露部分骨皮质并在骨表面钻孔。b)修剪VSD敷料，VSD敷料可以根据创面大小裁剪或拼接，勿使引流管引流孔外露，拼接时用4号丝线间断缝合，务必使材料和创面充分接触，不留死腔，避免直接接触血管和神经，间断缝合皮肤边缘和材料边缘。c)用酒精及生理盐水清洁创面周围皮肤，将引流管连接至中心负压吸引装置(如果创面较大需多个VSD敷料拼接而使引流管较多时，可使用三通接头将多根引流管连接至1个引流管行负压吸引)，同时用手覆盖挤压VSD敷料，减少敷料内的渗液，以利在VSD敷料外面覆盖生物半透薄膜(需超过创面2～3 cm以防漏气，多张覆盖时需叠瓦状黏贴)，使创面密闭，透过半透薄膜可见VSD敷料变瘪，VSD敷料内的引流管清晰可见。d)手术完毕返回病房将引流管连接至床头中心负压吸引系统，24 h持续负压吸引，调整负压至16.7～26.7 kPa(125～200 mm Hg)之间，对半透膜在使用过程中漏气者，重新封闭。e)术后应用广谱抗生素或根据手术前后多次细菌培养结果选用有效的抗生素控制感染。f)7～9 d后拆除VSD敷料，视创面肉芽生长情况，行游离植皮或进行正常清洁换药等处理，如感染严重坏死组织较多引流管堵塞创面，条件不好可以行清创术后，再次应用VSD治疗，直到创面新鲜，肉芽增生良好后再行植皮术。
   
　　典型病例：患儿，男，9 岁，车祸伤后致左足多发性骨折伴皮肤剥脱碾挫伤致皮肤软组织坏死缺损伴第1趾骨骨外露(见图1～4)。

　　2 结果
   
　　本组接受VSD治疗的16 例患者中有11 例在一次使用后，拆除VSD敷料后创面肉芽组织新鲜，外观呈鲜红“草莓样”颗粒状，毛细血管丰富，无水肿、渗出。有小面积骨组织外露的患者，骨组织被肉芽组织覆盖良好，一期直接游离中厚皮片植皮均取得成功，3 例骨折内固定术后感染及1 例骨外露患者行两次VSD治疗后直接缝合皮肤或游离植皮亦取得成功，另1 例胫骨平台骨折术后6个月钢板外露失败，改用带蒂皮瓣移植消除创面，故对于大面积骨外露及内置物外露者，VSD仍不能代替常规皮瓣或复合组织瓣移植术。

　　3 讨论
   
　　大面积皮肤软组织缺损及骨折内固定术后感染患者创面不易愈合，极易造成感染伤口迁延不愈，造成患者长期卧床、换药，反复搬动患肢，刺激损伤周围软组织，加重肿胀和疼痛，不利于创面的愈合，也增加了医护人员的工作量。创面封闭式负压引流技术(vacuumsealing drainge，VSD)是由Fleischmann等［1］首创，我国裘华德［2］1994年首先引进，近年来许多学者［3～5］对促进创面的愈合作用在基础研究及临床应用中己得到充分肯定，优于传统方法。该技术防止创面污染，可以有效避免交叉感染，负压作用能使引流区创面内渗液等达“零聚积［6］”。刺激肉芽组织快速和良好生长，可以使用简单的游离皮片移植手术治疗来消除创面，取代了复杂的皮瓣移植或转位手术，是一种简便而有效的理想方法。
   
　　负压封闭引流技术促进创面愈合的作用机理可能有以下几个方面：a)增加创面血液供应，促进创面血管化［7］，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。近几年一些试验研究发现，施加负压后创面血流量较负压前有显著增大。b)调节慢性创面中明胶酶的活性［8］，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合。c)减轻创周水肿、降低血管通透性。d)增加周围神经末梢在创面中分泌的神经肽类和P物质等，具有明显的促进创面愈合的作用。
   
　　注意事项：a)彻底清创，彻底止血，引流不能代替清创，彻底的清创仍是必要的，并可以预防负压引流管被血凝块、坏死组织、脓苔等堵塞。b)粘贴生物半透膜时注意在引流管处提起，使半透膜做成系膜状以防漏气，对于手指或足趾的覆盖应先用薄层VSD敷料分开，然后按照“包饺子法”粘贴，以避免漏气。c)尽可能在未使用抗生素前作细菌培养，根据药敏试验结果选择有效的抗生素抗感染治疗，VSD使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视。d)每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应加强支持疗法以防止发生负氮平衡。e)术后VSD的护理应注意每天2～3次检查负压引流的压力情况，引流是否通畅及是否漏气，如有坏死及血凝块阻塞时应用生理盐水冲洗稀释以利其排除，如漏气应及时更换生物半透性薄膜以保持引流效果。f)对于大面积骨及内置物外露者，由于基底缺乏血供，不会形成肉芽组织，故此种情况VSD应属禁用。
   
　　笔者认为，对于严重复杂的软组织损伤缺损及开放性骨折术后感染患者使用VSD技术可起到事半功倍的效果，该方法明显缩短了治疗时间，减轻了病人的痛苦，降低了住院费用，避免了许多医疗纠纷，效果明显。由于开展此项技术时间不长，对于术后较长时间感染形成骨髓炎者疗效尚不能得到证实，有待进一步临床实践。

【参考文献】
  　　［1］Fleisehmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in Open Fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(3)：488492.

　　［2］裘华德.负压封闭引流技术［M］.北京：人民卫生出版社，2003：3282.

　　［3］陶圣祥，喻爱喜，余国荣，等.VSD在伴严重软组织损伤的手掌离断再植术中的应用［J］.解剖与临床，2007，12(6)：415418.

　　［4］许诺，袁同洲，王国栋，等.创面封闭式负压引流(VSD)治疗皮肤撕脱伤的体会［J］.生物骨科材料与临床研究，2009，6(1)：4143.

　　［5］陈少全，陈木龙，王烈.封闭式负压引流的基础研究与临床应用［J］.临床外科杂志，2008，16(7)：495497.

　　［6］刘三风，刘志豪，戴志波.负压封闭引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研究［J］.当代医学，2009，15(6)：6667.

　　［7］胡翔，余国荣，刘兴邦，等.封闭负压引流对创面血管化的影响［J］.医学新知杂志2008，18(4)：211212，216.

　　［8］李金清，陈绍宗，李学拥，等.封闭负压引流技术对加速慢性创面愈合的机制［J］.中国临床康复，2002，6(4)：520521.