【摘要】  　　目的 探讨单枚Cage在腰椎退行性病变治疗中的临床疗效。方法 采用后路节段性内固定加单枚Cage斜放治疗腰椎不稳、腰椎管狭窄症、退变性腰椎滑脱、椎间盘术后复发等退行性腰椎病变112 例。通过测量X线片及进行NaKai评分，观察术前、术后及末次随访时腰椎曲线指数、相对椎间隙高度、Taillard指数、节段前凸角、腰椎生理前凸角、融合判断标准及临床疗效。结果 本组共81 例获得6～50个月的随访，平均20.3个月，患者腰腿痛均有不同程度的改善， 根据NaKai评分标准进行评价，优44 例，良29 例，可6 例，差2 例，优良率为90.1％。内固定材料无松动、断裂，单枚Cage置入融合术后3～12个月X线片示达到骨性融合标准。腰椎曲线指数、节段前凸角、腰椎生理前凸角术前、术后无明显差异。Taillard指数、相对椎间隙高度术前、术后有明显差异。结论 应用单枚Cage治疗腰椎退行性病变，能够有效地维持椎间隙高度，脊柱融合可靠，是一种比较理想的腰椎融合术式。

【关键词】  腰椎；脊柱融合术；单枚Cage

　　我院自2004年3月至2008年5月，采用节段性内固定加单枚Cage斜放治疗腰椎不稳、腰椎管狭窄症、Ⅰ～Ⅱ度退变性腰椎滑脱、椎间盘术后复发等退行性腰椎病变112 例，其中81 例获得了6～50个月、平均20.3个月的随访，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共81 例，其中男34 例，女47 例；年龄36～68 岁，平均55.3 岁。椎体滑脱18 例，滑脱加椎间盘突出11 例，椎间盘突出术后复发5 例，腰椎不稳并椎间盘突出18 例，腰椎管节段性狭窄并腰椎滑脱或腰椎间盘突出29 例。所有患者均存在腰腿痛，单侧或双侧下肢麻木72 例，单侧或双侧下肢肌力减退或运动障碍56 例，间歇性跛行25 例，大小便障碍2 例。所有患者均行影像学检查，证实有明确腰椎退行性变，经保守治疗无效，有明确手术指证。

　　1.2 手术方法

　　手术在全麻下进行，取俯卧位。常规后路显露，于病变椎间隙上下椎弓根内置入椎弓根螺钉，术中视病情选择两侧椎板全椎板减压或半椎板减压及预植入融合器侧的小关节突切除，包括切除病变椎体小关节、椎板及黄韧带，彻底显露硬膜囊及受压迫的神经根，椎管内及神经根彻底减压。行器械复位，撑开相应椎间隙，切开纤维环，小心牵开并保护神经根，使用绞刀及刮匙于椎间隙中切除椎间盘和终板软骨，确定Cage植入路径并保护周围的神经组织。用已咬除椎板及棘突碎骨块填充椎间隙及Cage(Cage根据患者体型、椎体矢状径、椎间隙高度选择，规格一般为12～14号)，通过椎弓根固定系统将椎间隙适度撑开后，旋入Cage至设定位置。Cage置入深度以其后缘位置距椎体后缘3 mm 为宜，使用内固定器械适度加压以稳定Cage。 

　　1.3 术后处理及随访

　　术后伤口引流24～48 h，抗生素静滴3～5 d，给予激素或脱水药3 d。术后1 d开始双下肢屈伸功能锻炼，5～7 d开始腰背肌等长收缩功能训练；卧床1周后根据内固定情况佩戴支具下床活动，1个月内支具保护，严格限制腰椎屈伸活动。术后6周、3个月、6个月，之后每年摄X线正侧位、屈伸动力侧位X线片检查。

　　1.4 观察内容

　　1.4.1 X线片观察

　　a)腰椎曲线指数：以Ishihara方法计算；b)相对椎间隙高度：以总椎间隙高度(椎间隙前、中、后高度之和)与下位椎体前后径的比值表示；c)Taillard指数：为上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体的水平长度［1］；d)节段前凸角：经L1上终板与S1上终板延长线所作垂线的夹角［2］；e)腰椎生理前凸角：L1椎体上缘线与S1椎体上缘线的夹角［2］；f)骨性融合判断标准：骨性融合标准包括动态X线片观察上下椎间活动度小于3级，融合器周围无X线透明带、融合期内的植骨组织密度增加或维持不变［3］。

　　1.4.2 临床疗效评定标准

　　达到骨性融合时计算临床优良率。根据NaKai［4］评分标准进行评价，优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。

　　1.5 统计方法

　　应用SPSS 14.0统计软件包处理数据：计量资料用±s表示，采用t和F检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果
   
　　本组患者腰腿痛均有不同程度的改善， 根据NaKai评分标准进行评价，优44 例，良29 例，可6 例，差2 例，优良率为90.1％。2 例患者术后诉原有症状加重，复查X线示Cage位置良好，融合情况满意。本组病例内固定材料无松动、断裂，Cage置入融合术后3～12个月X线片示达到骨性融合标准。腰椎曲线指数、节段前凸角、腰椎生理前凸角术前与术后6周、末次随访时进行比较，差异均没有统计学意义(P＞0.05)。Taillard指数、相对椎间隙高度术前与术后6周、末次随访时进行比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；Taillard指数、相对椎间隙高度术后6周与末次随访时进行比较， 差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。表1 术前、术后6周及随访时X线结果(略)

　　3 结论
   
　　脊柱不稳是腰腿痛的重要原因，椎间融合术是近年来公认的治疗脊柱不稳定的有效方法。本组病例采用单枚Cage斜放加后路椎弓根钉行节段性内固定，临床结果表明，Cage无后移位、脱出，脊柱融合可靠，有效地维持了椎间隙高度。与两枚Cage植入融合相比，单枚Cage由后方斜向置入，只需切除有症状的椎板和关节突，保留了棘突和对侧脊柱后部结构，尽可能地减少了对椎节稳定性的破坏，简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了出血与创伤，同时降低了患者费用。且可采用更大长度的Cage，其前方可植入较多的骨粒。与植骨床的接触面积及总植骨量并无明显减少，故不仅不会降低融合率，更多的Cage外植骨反而更有利于融合［5］。
   
　　通过本组病例我们体会到：a)Cage的选择需要综合考虑形状、大小、术式等因素。合适的Cage尺寸对手术疗效有较大的影响。过小的Cage在椎间隙中稳定性较差，术后容易出现滑脱、移位等现象；过大的Cage置入较为困难，置入时对脊柱周围组织损伤过大，对硬脊膜、神经根的过度牵拉会造成一系列术后并发症，过大的Cage也更容易引起术后椎间隙塌陷；因此术前准确测量椎间隙高度、椎体大小是必不可少的步骤［6］。b)各厂家设计的Cage形状有各种样式，但因存在装入的骨量有限，网眼或骨孔与椎体接触面少，影响融合率，故我们强调选取松质骨植骨。c)操作必须规范，要平行置入椎间隙，置入深度距椎体前后缘大于3mm。我们使用定位杆结合C型臂透视定准方向、位置。d)由于后路经椎管操作，空间有限，在牵拉硬膜囊、神经根过度时易引起硬膜囊撕裂和神经根受损伤，应十分注意在操作中不受挤压，可适当扩大操作空间，有时适当切除内侧关节突部分。e)Cage椎间融合术应注意选择适应证，节段性Ⅱ度以内的腰椎滑脱、腰椎间盘退变椎间隙狭窄、退变性腰椎失稳、腰椎管狭窄为其主要适应证。而脊柱多节段病变、代谢性骨病、严重骨质疏松、骨质破坏、椎体活动期感染、怀孕等禁忌使用。f)但要强调，任何器械固定所起的作用均是临时性的，只有植骨获得坚强融合才能达到重建和保持脊柱长期稳定的目的，即获得运动节段间的骨性融合器较完成固定技术本身更重要。多数学者在进行椎间融合评定时只根据椎间融合器内植骨的融合情况，提倡金属或钛合金融合器内有松质骨桥为椎间融合最可靠的放射影像学提示［7，8］。有人则根据骨桥与椎间融合器之间的关系(骨桥的形成部位在椎间融合器内外等)进行椎间融合的评定。McAfee等［7］认为融合最可靠的影像学表现是在椎间融合器前侧有骨桥形成，并称之为哨兵征，只有连续的椎间融合器外骨小梁形成才能确认为成功的关节融合。为此，本组病例在植入椎间融合器前、后均用松质骨填塞椎间隙进行植骨，所有患者均于术后3～12个月达到骨性融合标准。
   
　　目前，大多数学者认为骨性融合的好坏决定了手术的疗效，但是，由于受到投照角度的影响，以及Cage类型、材质的限制，直接观测骨小梁的生长情况存在较大难度。作者认为，通过对腰椎曲线指数、相对椎间隙高度、Taillard指数、节段前凸角、腰椎生理前凸角等指标的比较，同时结合患者的临床疗效，能够较好地反映Cage腰椎融合术的情况。综合考虑：应用单枚Cage治疗腰椎退行性病变，可以达到脊柱融合和维持椎间隙高度的目的，是一种比较理想的腰椎融合术式。

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　　［4］NaKai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term rentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar srenosis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8)：11841191.

　　［5］Zhao J，Wang X，Hou T，et al.One versus two BAK fusion cages in posterior lumbar interbody fusion to L4～5 degnerative spondylolisthesis.a randomized，controlled prospective srudy in 25 patients with minimum twoyear followup［J］.Spine，2002，27(24)：27532757.

　　［6］Cook SD，Patron LP，Christakis PM，et al.Comparison of methods for determining the presence and extent of anterior lumbar interbody fusion［J］.Spine，2004，29(10)：11181123.

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