【摘要】  　　目的 探讨采用肱三头肌腱内外侧入路治疗肱骨髁部粉碎骨折的优势及临床效果。方法 采用肱三头肌腱内外侧入路手术治疗36 例肱骨髁部粉碎骨折患者，采用Cassebaum评分标准评定治疗效果。结果 该组患者术后平均11个月即可达到骨性愈合。按照Cassebaum功能评分标准评定，优15 例，良15 例，可3 例，差3 例。结论 采用肱三头肌腱内外侧入路治疗肱骨髁部粉碎性骨折，操作方便，损伤小，骨折端暴露相对充分，能满足操作要求，术后早期即可行关节功能锻炼。

【关键词】  肱骨髁部骨折；内外侧入路；内固定

　　肱骨髁部粉碎骨折是较少见的关节骨折，处理难度大，愈后较差。由于关节和干骺端固定技术的提高和内固定物设计的改进，目前手术可获得满意疗效［1］。手术有四种常用入路，不同的入路对骨折端的暴露程度不同。笔者自2002年至2006年共收治36 例肱骨髁部粉碎骨折患者，均采用肱三头肌腱内外侧入路手术治疗，收到很好效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组36 例，男20 例，女16 例；年龄19～72 岁。左侧13 例，右侧23 例。骨折按AO分型法分类，C1型8 例，C2型18 例，C3型10 例。其中合并尺神经损伤4 例。

　　1.2 手术方法

　　臂丛麻醉，患者取健侧卧位。取肘后正中切口，长10～12 cm，远端至尺骨鹰嘴尖，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，游离尺神经并加以保护。自肱三头肌腱内外侧进入，暴露肱骨髁部，自两侧入路相通部分可探查到髁间鹰嘴窝。同时通过两侧入路将滑车和肱骨小头复位，以全螺纹螺钉直接固定骨块使关节面平整，必要时植骨。然后分别将内外柱复位用克氏针临时固定，用可塑形的重建钢板固定内外柱，内外侧钢板尽可能不在一个平面上，游离后的尺神经予以松弛位固定。然后缝合各层，放置引流管引流，视骨折固定牢固程度决定是否行石膏固定，尽可能早期、主动的功能锻炼。术后0.5、1、3、6个月摄X线片复查，了解骨折愈合情况。

　　2 结果
   
　　本组36 例病例，随访1～1.5年，大多在6个月～1年骨性愈合。按照Cassebaum评分标准［2］评定患肘关节功能，优：伸肘15°至屈肘130°；良：伸肘30°至屈肘120°；可：伸肘40°至屈肘90°～120°；差：伸肘40°至屈肘少于90°。根据以上标准，本组36 例病例优15 例，良15 例，可3 例，差3 例。神经损伤症状均好转，功能差者均为骨折粉碎严重伴骨缺损，石膏外固定时间过长。典型病例图片见图1～4。

　　3 讨论
   
　　肱骨髁部粉碎骨折是肘关节的严重创伤，常常合并神经、血管损伤，须尽快手术使骨折块复位，并实施坚强内固定。肱骨干在鹰嘴窝顶分开形成了内侧柱和外侧柱［3］，两柱夹持着线轴样的滑车，形成非常稳定的三角形结构。由于肱骨内外髁是前臂屈伸肌群附着点，骨折后使内外髁骨块受到牵拉而分离，稳定的三角结构遭到破坏，影响了整个肱骨远端结构的稳定性［4］。传统的治疗方法骨牵引和石膏管型固定均不能达到解剖复位，关节面也不平整，固定不牢固，导致外固定时间过长，不能早期进行功能锻炼。所以，应通过手术治疗使其解剖复位。肱骨髁部粉碎骨折有四种手术入路：一是经肱三头肌舌形瓣入路，二是经尺骨鹰嘴截骨入路，三是纵行劈开肱三头肌腱入路，四是肱三头肌腱内外侧入路。肱三头肌舌形瓣入路，操作简单，创伤大，不能早期活动，关节功能恢复不良；经鹰嘴截骨入路，暴露充分，创伤大，有增加创伤性关节炎及鹰嘴不愈合的可能；纵行劈开肱三头肌腱入路创伤大、暴露不充分；经肱三头肌腱内外侧入路，损伤小，暴露相对充分，对骨折的复位及固定较上述三种入路省时省力。但术中注意以下几点：a)游离保护尺神经，入路两侧同时兼顾骨折复位。b)术中掌握肱骨远端关节面的正常前倾角15°［4］。c)当存在关节内粉碎骨折时，最好不用加压螺钉，而使用全螺纹螺钉，骨折碎片间只起固定作用不加压，以防移位。固定螺钉用直径3.5 mm松质骨全螺纹螺钉。d)由于肱骨小头的软骨没有延伸到后侧，因此，放置在外侧骨柱上的接骨板可靠向远端。e)对于复杂的低位骨折，可将接骨板按内上髁的外形弯曲后放置，螺丝钉从不同的方向直接进入内上髁，形成螺丝钉间交锁固定。f)使用1块按内上髁外形弯曲接骨板，并将1枚螺丝钉穿过此板到达外侧骨柱。g)还可以使用3块接骨板，其中一块沿外侧柱放置，另一块位于外侧柱后方，第3块按照内上髁的外形弯曲放置。h)内外柱双钢板固定，尽量减少软组织剥离，该入路能达到AO提倡的解剖复位，坚强固定的原则，能取得较好的效果。

【参考文献】
  　　［1］王忠，陈风华，王铠，等.手术治疗肱骨髁间骨折24例分析［J］.实用骨科杂志，2006，12(3)：278279.

　　［2］Cassebaum Wh.Open reducation of and fractures of the lower end of the nemerus［J］.J Trauma，1969，9(11)：915925.

　　［3］毛宾尧.肘关节外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：4659.

　　［4］马江川，王友华，吴菊，等.肱骨远端解剖学参数对内固定物及假体设计的指导意义［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，11(21)：874876.