【关键词】  股骨交锁髓

　　我科自2003年7月至2009年2月共采用交锁髓内针治疗各类型股骨干骨折136 例，术中遇到各种操作困难而延长手术时间的达34 例。通过认真总结经验教训，在后期的手术中均能有效避免困难产生或快速有效地克服困难。本文旨在总结股骨交锁髓内针术中主要操作困难并给予分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组34 例，男24 例，女10 例；年龄22～59 岁，平均36 岁。左侧19 例，右侧15 例。交通事故伤23 例，其他11 例。开放性骨折4 例，闭合性骨折30 例，均为新鲜骨折。其中横断性8 例，短斜形12 例，粉碎性14 例，骨折部位均在小转子下4 cm至膝关节间隙上8 cm。开放性骨折均在伤后8 h内手术，闭合性骨折在伤后2 h～8 d内手术，均采用切开复位交锁髓内针内固定术治疗。所有患者术前均加拍健侧股骨正、侧位X线片，同时测量健侧及患侧股骨髓腔，本组所有病例均符合股骨交锁髓内针固定术指证。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位，股外侧肌劈开入路或股外侧肌间隙入路达骨折区。对近端1/3骨折采用顺行开口、扩髓，即取大转子上切口，暴露大转子梨状窝，从8 mm开始扩髓，依次增加型号直到合适粗细。其余骨折采用顺逆行结合扩髓，即以8 mm髓腔挫紧贴骨折近端髓腔外侧壁逆行扩髓，穿出大粗隆梨状窝，转子上局部切口暴露梨状窝穿出点，再自此点顺行扩髓至合适粗细。扩孔器扩大梨状窝入口，置入髓内针至合适位置。股骨远端钻孔、压杆，瞄准器引导下锁2枚远端锁钉。滑锤轻轻倒打髓内针，使骨折端适度加压，依次锁完近端锁钉，所有锁钉均使用导针探测是否锁定正确。对所有的粉碎性骨折及斜型骨折，从开始顺行扩髓直到远端锁定，均在复位后以复位钳辅以短钢板暂时维持骨折稳定。扩髓所获得骨屑填充骨折端间隙，C型臂透视确定无误后完成手术。

　　1.3 术中困难

　　34 例中有以下情况出现而增加了手术难度并延长手术时间：a)顺行开口扩髓时开口点偏前或偏后造成扩髓困难3 例；b)髓内针插入困难5 例；c)髓内针插入后破坏已复位的骨折端关系4 例；d)压杆困难7 例；e)锁远端锁钉困难24 例；f)尾钉拧入困难3 例。其中具有两种或两种以上困难者8 例，所遇困难均在术中解决。

　　2 结果
   
　　本组随访时间8～20个月。骨折一期愈合31 例，延迟愈合3 例，取出近端锁钉改为动力型固定4个月后均获骨性愈合。

　　3 讨论
   
　　尽管股骨交锁髓内针治疗股骨干骨折已经相当普及，且取得了较好的效果，但是检阅近年来文献［1～3］并结合自己的手术体会，笔者感到股骨交锁髓内针手术对年轻骨科医师仍然是一个具有挑战性的操作。本文通过对34 例术中出现的操作困难进行分析，围绕股骨交锁髓内针形态与股骨髓腔解剖特点来探讨各种困难的发生原因及解决办法。

　　3.1 顺行开口扩髓时开口点偏前或偏后造成扩髓困难

　　由于股骨近段髓腔内径远大于髓内针粗细，股骨近端1/3骨折需要顺行开口、扩髓，否则容易造成扩髓方向偏差而引起后续插入髓内针困难。在进行梨状窝开口时，以下情况会影响到开口点的正确性：一是没有准确触及梨状窝，二是骨性组织及软组织的阻挡而造成开口点及角度偏差。解决办法：a)臀部切口不要追求小，尤其对于肥胖或粗壮患者。b)在用手指探查并确定梨状窝时要轻度外展髋关节以放松大转子上的外展肌腱群，这样伸入的手指就可以有一定的灵活度，从而全面探查大转子与股骨颈交界上方区域，避免误判的发生。

　　3.2 髓内针插入困难

　　股骨干具有冠状面与矢状面两个弯曲［4］，股骨髓内针具有一向前的弧度与股骨干矢状面弧度相适应，但是并没有一个冠状面的弧度与股骨干内翻角相适应。股骨髓内针插入操作实际上是利用股骨干远、近端较宽的髓腔作为弯曲角度的缓冲，以便一个弯曲的金属棒能够进入一个更为弯曲的狭窄通道。通常情况下，这个操作能够顺利实现，但在少数情况下，股骨干近端的髓腔狭窄或者股骨干弯曲角度过大，造成髓内针插入过程中缓冲角度不够或髓内针与股骨干弯曲角度严重不匹配，就会引起插入困难。遇到这种情况，选择细一些的髓内针来增大股骨干近端的插入缓冲角度就可以解决。但在某些对髓内针粗细要求苛刻的情况，比如骨折端稳定性很差，就应当仔细权衡利弊，必要时放弃髓内针而改为钢板固定。适当的捶击可以帮助髓内针插入，但是这个操作应当在认真阅片判断股骨干髓腔形态与髓内针的匹配性基础上进行。如果匹配性很差，只能靠强力捶击才有可能插入成功，这就增加了医源性骨折并发症的风险。

　　3.3 髓内针插入后破坏已复位的骨折端关系

　　由于髓内针和髓腔形态不匹配，股骨髓内针插入操作并不像机械零件装配一样精确，多数情况下插入的髓内针在髓腔内处于轻度变形状态，这种预应力会努力改变髓腔形态以适应髓内针。髓腔完整性的薄弱处就是骨折断端容易发生髓内针插入后破坏已复位的骨折端关系的情况，因此，必须在插入髓内针时暂时稳定骨折断端。对于斜形或螺旋形骨折，骨折复位钳通常足够稳定骨折断端，但是在其他情况如断端粉碎严重，单纯用复位钳难以胜任。我们在后期病例的操作中，借助一个4～6孔短钢板帖在骨折端前方或外侧，用复位钳把钢板与股骨干暂时把持在一起，可以获得一个稳固的骨折端，然后进行扩髓、插入髓内针直到远端锁定完毕。借助这个短钢板固定，在后期病例中均获得了十分满意的骨折对位效果。

　　3.4 压杆困难

　　股骨干冠状面内翻角度过大常常会导致髓内针远端出现内偏，引起压杆困难。出现压杆无法压在髓内针上时，可以先轻轻旋转髓内针，然后重新在新的角度钻孔、压杆，如果还不成功，此时不要再打第3个孔，以免降低股骨远端皮质骨强度。应当扩大切口，直视下扩大原有钻孔、压杆，通常在原有钻孔内侧可以找到髓内针远端。

　　3.5 锁远端锁钉困难

　　这种情况发生率较高，文献报道在24％～29％之间［3］。我们在早期手术中发生率也较高，后期则有所下降，总发生率为18％。分析原因为髓内针在髓腔内轴向扭曲将导致实际锁钉孔与瞄准器锁钉孔之间有前后偏差，而髓内针弯曲则产生远近偏差。无论出现哪种情况，完全依赖原有瞄准系统均无法成功。此时应仔细阅读健侧股骨侧位X线片，判断股骨前后弯曲弧度，并与所使用髓内针弯曲弧度对比。如果髓内针弧度较股骨弧度大，则髓内针在髓腔内由于弧度减小而处于延长状态，实际锁钉孔向远侧偏差；反之则向近侧偏差。此时可以使用克氏针通过现有的股骨外侧壁锁钉孔向髓腔内试探髓内针锁钉孔的位置，由于克氏针较钻孔细的多，因此可以有较大方向的探测余地。成功探测到锁钉孔的手感与在髓腔内其他位置的手感完全不同，具有深度突破－横向突然受限的感觉。根据克氏针的方向及插入深度，利用简单的三角判断，确定髓内针锁钉孔的实际位置。如果偏差距离很小，可以不用重新开一个新的孔，而是在原有孔的位置，依据克氏针的倾斜方向，将钻头稍微向偏差方向偏斜重新钻孔即可。如果偏差距离大于3 mm，则不能使用此方法，否则锁钉承受较大剪力而发生断钉危险，此时可根据偏差方向及距离重新开孔。这种方法既可以解决髓内针弯曲的情况，也可以解决轴向扭曲的情况。
   
　　另外笔者曾遇到过2 例第2枚远端锁钉无法锁入的情况。最后利用套筒、已锁定的第1枚远端锁钉尾、瞄准器三者适配关系，重新建立瞄准关系，成功地锁入第2枚锁钉。
   
　　笔者使用这两种方法，成功解决了所有锁钉困难，锁定成功率100％，达到了只需要一次透视即完成手术。尾钉拧入困难这种情况均发生在臀部切口暴露及软组织松弛度不充分时，将下肢由之前的内收位调整为中立位或轻度外展，放松软组织，可以获得较为充分的手指操作空间，从容拧入尾钉。

【参考文献】
  　　［1］张立兴，赵昌平，吴希瑞，等.交锁髓内针治疗股骨干骨折常见手术失误［J］.实用骨科杂志，2006，12(1)：7274.

　　［2］刘建永.带锁髓内针与自锁髓内针治疗股骨干骨折比较［J］.实用骨科杂志，2006，12(2)：161163.

　　［3］赵兴，张兴胜，杨晋龙，等.切开复位带锁髓内针治疗股骨干骨折［J］.实用骨科杂志，2008，14(10)：622623.

　　［4］吴蔚，许建中，郭漳生.成人正常股骨解剖测量及其在膝关节置换的临床意义［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(3)：200202.