作者：王陶，王军，康斌，刘都    作者单位：四川省绵阳市中心医院骨科，四川 绵阳 621000

【摘要】  　　目的 研究经髂腹股沟入路和KocherLangenbeck(KL)联合切口手术内固定治疗移位的累及髋臼双柱的复杂髋臼骨折的临床疗效。方法 分析我院自2003年1月至2008年12月通过前后联合切口手术内固定治疗的38 例移位的累及髋臼双柱的复杂髋臼骨折患者。本组患者均获得随访，随访时间6～48个月，平均30个月。术后骨折复位质量、X线表现按Matta标准评估，远期髋关节功能和异位骨化率按D′ Aubigne和Brooker标准评估。结果 解剖复位29 例，满意复位6 例，不满意复位3 例。髋关节功能优32 例，良4 例，可2 例，优良率94.7％。髂腹股沟入路无一例异位骨化；KL入路Ⅰ～Ⅱ度异位骨化4 例，Ⅲ度异位骨化1 例，无一例感染。结论 前后联合入路手术内固定治疗移位的累及髋臼双柱的复杂髋臼骨折术中能更好的显露，便于骨折复位，固定稳定，临床效果好，并发症少。

【关键词】  髋臼骨折；切开复位；联合入路

　　累及双柱并有移位的复杂髋臼骨折多为严重暴力所致，因为累及下肢重要的负重关节髋臼，所以必须要解剖复位，以免导致较严重的关节功能障碍。而髋臼骨折因为其周围解剖复杂、紧邻内脏及重要的血管神经等，手术显露及复位固定难度较大。我院自2003年1月至2008年12月共收治38 例有移位的累及髋臼双柱的复杂髋臼骨折患者，通过前后联合切口手术复位内固定治疗，取得良好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组38 例中男22 例，女16 例；年龄18～62 岁，平均31 岁。31 例为交通事故伤，5 例为高处坠落伤，2 例为重物砸伤。合并休克9 例；合并其他部位的损伤32 例，其中颅脑损伤11 例，腹部闭合性损伤13 例，血气胸8 例，泌尿系统损伤3 例；其他部位骨折18 例，坐骨神经损伤6 例，合并骶髂关节脱位4 例。34 例为新鲜骨折，4 例为陈旧性骨折。受伤至手术时间为4～73 d，大部分患者在伤后4～7 d手术。本组病例入院后常规进行标准的骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位及CT扫描三维重建。所有病例按Letournel［1］分型，横形骨折4 例，横形加后壁骨折11 例，双柱骨折15 例，“T”形骨折8 例。6 例合并中央脱位，9 例合并后脱位，所有脱位均行急诊复位，并给予胫骨结节牵引。

　　1.2 手术指证

　　a)骨折移位大于3 mm；b)合并股骨头脱位或半脱位；c)关节内游离骨块；d)CT示后壁骨折缺损大于40％；e)合并有坐骨神经损伤需及时手术探查［2］。

　　1.3 手术治疗

　　术前0.5 h常规预防性使用抗生素防感染，并备用足够的红细胞、血浆。患者取健侧卧位的“漂浮”体位，术中可以根据手术需要随时改变患者的体位，以便显露和复位，同侧下肢消毒后，从足至膝部用无菌单包裹，允许下肢自由活动。切口选择经前路髂腹股沟入路和后路KocherLangenbeck(KL)联合切口，按一定顺序将骨折复位后用3.5 mm骨盆重建接骨板前后双柱予以固定，术中C型臂X线机透视见骨折复位固定好后结束手术。术后于手术侧髂窝、耻骨联合后间隙、髋关节后方三处分别放置引流管引流。术后48 h拔除引流管，根据患者固定的稳定情况及术后恢复情况可早期用CPM锻炼下肢，防止下肢深静脉血栓形成，直到患肢能主动活动为止。术后患肢被动活动6周，主动活动6周，后复查X线片出现骨折愈合征象后，患肢可以开始部分负重锻炼。

　　2 结果
   
　　本组患者均获得随访，随访时间6～48个月，平均30个月。术后骨折复位质量、X线表现按Matta标准评估［3］，远期髋关节功能和异位骨化率按D′ Aubigne和Brooker标准评估［4］。本组手术中无死亡，未发生急性感染、深静脉血栓形成、医源性神经损伤、大血管损伤、内固定物进入关节等近期并发症。解剖复位29 例，满意复位6 例，不满意复位3 例。髋关节功能优32 例，良4 例，可2 例，优良率94.7％。髂腹股沟入路无一例异位骨化；KL入路Ⅰ～Ⅱ度异位骨化4 例，Ⅲ度异位骨化1 例，均未对髋关节的活动造成严重影响。

　　3 讨论

　　3.1 术前计划

　　因为前后联合入路治疗移位的复杂髋臼骨折手术较一般骨科手术复杂，手术时间较长，出血较多，手术中尽可能减少暴露时间，骨折复位固定应避免做过多无谓尝试，所以需要充分做好术前计划。术前仔细阅读患者的影像资料，包括骨盆平片、髂骨斜位、闭孔斜位及骨盆三维重建CT。从影像资料可以明确骨折处移位程度、移位方向、骨折位置及其与周围重要结构(如重要血管、神经)的关系，骨折块的大小、数目、位置等。结合患者受伤机制，可以明确骨折类型，便于决定手术入路、计划手术复位的方法和复位顺序。一般来说，手术复位骨折是逆受力方向复位，同时需要考虑骨折处周围肌肉、韧带等软组织因素。本组患者因为都是较重暴力所致移位的累及双柱的髋臼骨折，所以骨折处移位明显，而且常常有分离、重叠、旋转等多种移位方式共存的复杂移位。术前如果没有明确骨折移位的情况，由于髋臼解剖位置较深，周围解剖结构复杂，术中显露困难，所以很难达到解剖复位。因而术前仔细阅读影像资料，便于术中找寻骨折块及骨折块的复位，尤其对于骨块多且移位较远的骨折病例，同时还可以提醒术者手术中需要特别注意靠近重要血管、神经的较危险的地方，从而明显减少了术中的显露时间以及显露范围，降低了手术风险。术前除了计划手术操作外，还需要进行一般常规手术计划，包括准备全套专用骨盆复位固定器械、预防性使用抗生素、配足够的血备用、术前调整患者全身状况及积极处理其他部位及其他系统的损伤。

　　3.2 手术治疗

　　3.2.1 手术时机

　　因为髋臼骨折多因为严重暴力所致，常常会合并其他部位、系统损伤。本组患者38 例，合并休克9 例，32 例合并其他部位的损伤，占84.2％。除髋臼骨折局部出血静止需要一定的时间外，患者严重创伤后全身状况的稳定也需要时间。但是，由于髋臼主要为松质骨，骨折周围血供丰富，伤后骨折端容易长骨痂，加上局部肌肉韧带的挛缩等会影响骨折复位。据统计，早期手术的优良率和骨性关节炎发生率分别为80％以上和15.7％，如延迟至伤后21～120 d手术，则分别为65％和24％［5］。所以，一般在伤后4～7 d手术较好。病情不允许的患者可以延期手术，但是超过3周后手术难度增加，效果不佳。本组患者中1 例因为合并严重脑伤，早期较长时间卧床，患者脑伤稳定后延期手术，术中发现骨折处已经有明显骨痂生长，加上骨折处肌肉、韧带挛缩、黏连，手术复位难度大大增加，最终仍然没能完全解剖复位，髋关节功能部分障碍。

　　3.2.2 手术入路
　
　　本组患者均为累及髋臼双柱的有移位的复杂髋臼骨折，这类髋臼骨折常常骨折局部创伤重，移位明显且复杂，骨折不稳定，加上髋臼本来解剖位置较深，解剖结构复杂，所以本组患者在一个切口中不能完整的显露骨折，也难以对骨折进行解剖复位，因此，本组患者均选用前后联合入路。前路选用髂腹股沟入路，此入路可完全显露前壁、前柱，后路选用KocherLangenbeck(KL)入路，此入路可显露后柱、后壁。对于髋臼顶骨折粉碎、移位明显者，复位固定时可以在KL入路中做股骨大转子截骨后部分剥离臀中、小肌，来达到显露目的。
   
　　前后联合入路与单一入路相比较似乎创伤较大，但是若单一切口中对骨折显露不佳，导致术中反复多次复位、切口较长时间暴露、增加切口感染风险、增加创口出血以及最终骨折复位不佳，影响手术疗效。本组患者利用前后联合入路手术时间为120～310 min，平均210 min。术中输血量400～1 600 mL，平均800 mL，与文献报道相比没有明显差别［6］。

　　3.2.3 手术复位固定

　　手术按术前计划入路进入，将骨折处显露后，利用骨盆专用器械进行复位。复位顺序常常先从骨折粉碎较轻的一柱开始，便于利用骨折线做复位标志。复位好后，用克氏针临时固定，然后监视已复位的一侧来复位另一侧。双柱骨折均较严重时，优先复位前柱，然后前壁，最后后柱、后壁。如果髋臼周围骨盆其他位置有骨折，优先考虑骶髂关节，然后向着髋臼由远及近解剖复位。顺序错误后，复位困难。复位结束后用重建接骨板前、后双柱固定。Shazzr对76 例髋臼横形骨折进行各种内固定方式比较后认为采用前后柱联合固定的稳定性明显优于单柱固定［7］，而对于后壁骨折，最好用接骨板固定，单纯依靠螺钉固定可发生再脱位［8］。对于髋臼骨折并髋关节中心性脱位的病例，四方区有骨折并向盆腔内移位，术中可以翻开骨折片，以股骨头为模板复位关节面骨折，塌陷区植骨，于小骨盆入口处用桡骨远端“T”形接骨板固定四方区骨折块。

　　3.2.4 术中术后需注意

　　后路操作时要屈膝关节、伸髋关节，以放松坐骨神经，同时术中注意勿伤及坐骨大切迹处的臀上血管和神经。前路手术时要屈膝关节、屈髋关节，以放松股神经、股血管。显露股血管时尽量不要打开血管鞘，以保护血管，手术完毕常规检查股动脉搏动正常后方可结束手术。术中操作轻柔，减少髂骨外板剥离，手术结束彻底冲洗创口，术后通畅引流创口出血，以及口服吲哚美辛以减少异位骨化的发生。

【参考文献】
  　　［1］Letournel E.Acetabulum fracture：classification and management［J］.Clin Orthop，1980，(151)：81.

　　［2］孙俊英，唐天驷，董天华，等.移位复杂型髋臼骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22(5)：300.

　　［3］杨洪武，郑祖根.髋臼骨折的研究进展［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(10)：714.

　　［4］D′Aubigne RM，Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prothesis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1954，36(3)：451455.

　　［5］孙玉强，曾炳芳，鲍琨，等.经髂腹股沟径路治疗髋臼骨折［J］.中华创伤杂志，2002，18(2)：85.

　　［6］王钢，裴国献，陈滨，等.Letournel分型复杂髋臼骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(12)：11141116.

　　［7］Shazzr N，Brumback RJ，Novak VP，et al.Biomechnical evaluation of transverse acetabular fracture fixation［J］.Clin Othop，1998，(352)：215222.

　　［8］马克，张巍，王伟，等.不稳定骨盆骨折的手术内固定治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(8)：553.