作者：吴亚鹏，王达义，常巍，温国宏    作者单位：湖北省郧阳医学院附属太和医院脊柱外科，湖北 十堰 442000

【摘要】  　　目的 探讨微创内镜下椎弓根钉内固定技术治疗无神经损伤胸腰椎骨折的安全性及有效性。方法 自2006年5月至2008年5月选择30 例无神经损伤胸腰椎骨折患者采用微创内镜下椎弓根钉技术，并与同期收治的30 例患者行传统开放椎弓根螺钉内固定术比较围手术期参数与影像学指标及疼痛评价。结果 所有病例均获得随访，随访时间10～28个月，平均15.3个月。微创组与传统开放组在手术时间上无明显差异(P＞0.05)，而在切口长度、术中出血量、术后引流量、住院日等指标上均有显著性差异(P＜0.05)；两组患者术前术后影像学观察椎体前缘高度、椎间隙高度、后凸Cobb角无明显差异(P＞0.05)；疼痛评分比较，两组在围手术期及术后随访时均有显著性差异(P＜0.05)。结论 微创椎弓根钉治疗无神经损伤胸腰椎骨折具有切口小、创伤小、出血少、术后疼痛轻、住院日短、术后恢复快等近期优势，但远期疗效尚需进一步随访。

【关键词】  骨折固定术，内；胸腰椎骨折；椎弓根螺钉；微创

　　胸腰椎骨折为临床常见脊柱骨折，采用传统术式椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，组织创伤大、并发症多、住院时间长［1，2］。微创内镜下椎弓根螺钉内固定术是近年来出现的脊柱微创术式之一，自2006年5月至2008年5月，我科采用脊柱内镜系统(Xtube)行椎弓根钉内固定技术治疗30 例无神经损伤胸腰椎骨折，取得良好的近期临床效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组资料均选自2006年5月至2008年5月，我院治疗并经随访的60 例无神经损伤胸腰椎骨折患者，其中30 例为微创内镜下椎弓根钉内固定组，另30 例为传统开放手术组。微创内镜下椎弓根钉固定组：男18 例，女12 例；年龄21～65 岁，平均42.3 岁。骨折部位：T11骨折2 例，T12骨折12 例，L1骨折10 例，L2骨折6 例。传统开放手术组：男16 例，女14 例；年龄20～65 岁，平均年龄41.7 岁。骨折部位：T11骨折3 例，T12骨折10 例，L1骨折13 例，L2骨折4 例。两组在年龄、性别、骨折节段上比较均无显著性差异(P＞0.05)。骨折类型：A3型(AO分型)，椎体压缩高度小于1/2，以前柱压缩为主，椎管受压小于1/3(Wolter分类堵塞指数为1)，所有病例均无神经系统症状。全部患者于伤后1周内进行手术。

　　1.2 手术方法

　　由于传统切开椎弓根螺钉内固定技术手术方法已经较规范，因此重点介绍微创内镜下椎弓根钉内固定术［3，4］。a)体位与麻醉：气管插管麻醉，俯卧于手术床，腹部悬空。b)术前定位：在C型臂X线机正位投影下，在伤椎的上、下位椎体的椎弓根部位，通过4枚克氏针投影线的交点确定椎弓根进钉点。c)椎弓根进针点的显露：沿椎弓根的体表定位点做1个1.5㎝的纵行切口，插入定位导针到达椎弓根点。透视确认定位无误后，沿导针依次插入扩张管，逐渐分开肌肉纤维，最后于扩张管外放置操作通道管，使其与关节突关节平齐，固定工作通道，上置椎间盘镜系统，清除视野中的软组织，止血，显露椎弓根的进针点。d)椎弓根钉的置入：在镜下参照解剖标志，依传统开放手术方法，拧入后开口椎弓根螺钉，确保螺钉置入无误。如工作通道位置限制术中螺钉拧入，则暂时移出工作通道，等螺钉位置安放满意后按原位重新置入。同法置入4枚椎弓根螺钉，复位骨折椎体。e)连接棒的安装及固定：通过皮肤切口，在椎旁肌的深层，顺利置入预弯固定棒并锁紧固定。f)冲洗创口并缝合，放置橡皮引流条。传统开放手术组及微创组均不植骨。

　　1.3 围手术期处理

　　两组术前准备，用药等均相同，两组患者由同一组医生完成手术。术后均常规静滴抗菌素5 d，甘露醇及的塞米松3 d。微创手术患者术后24～48 h拔出橡皮引流片，开放手术患者当24 h内引流总量小于50 mL时拔除引流管。

　　1.4 统计学处理

　　运用SPSS 13.0统计分析软件对两组患者围手术期参数，影像学指标，疼痛评分采用配对t检验进行分析比较，计量资料采用平均值±标准差表示(±s)，P＜0.05为有显著性意义。

　　2 结果
   
　　微创组切口长度小，术中出血少，术后引流量少，术后住院日短(P＜0.05)，而在手术时间上两组无显著性差异(P＞0.05，见表1)；两组术前术后的椎间隙高度、伤椎前缘高度及后凸Cobb角比较无显著性差异，但与自身前后相比有显著性差异(见表2)；微创组患者术后疼痛程度明显低于传统开放手术组，并且在术后3 d内最为明显(P＜0.05，见表3)。两组均未出现医源性神经根损伤及其他手术相关并发症。表1 内镜微创组与传统开放手术组围手术期参数比较，表2 内镜微创组与传统开放手术组影像学资料参数比较，表3 两组手术前后VAS评分(略)。

　　3 讨论

　　3.1 微创内镜下椎弓根钉内固定技术的优越性

　　传统开放椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎骨折的重要治疗方式，但创伤大、恢复慢是该方法最明显的缺陷。后路内镜下微创椎弓根内固定工作通道仅为4个长约1.5 cm的切口，通过逐级扩张方式，镜下直接显示椎弓根钉进针点，与开放手术相比，不仅缩小了手术切口，避免了大面积椎旁肌肉的剥离和止血时电刀对椎旁肌肉的电热损伤，同时还缩短了暴露手术视野及止血、放置引流和关闭切口的时间，然而由于术中需要较多次的X线片定位及手术要求高，故本研究中手术时间上两组无明显差异，在手术切口长度、出血量、引流量、住院日指标上微创组均明显小于传统开放手术组。手术过程中，开放手术因需要显露足够视野，拉钩对椎旁肌肉长时间牵拉会导致椎旁肌肉缺血性损伤。杨雷等［5］通过解剖胸腰椎后路结构，发现开放手术极易损伤椎旁肌及脊神经后支，导致背深层肌肉的失神经营养。Kim等［6］报告，微创手术后反映肌肉受损的肌酸激酶和醛羧酶水平明显低于开放手术。相关研究表明椎旁肌的永久损害是腰椎术后疗效不佳的主要原因。本组30 例微创内镜下椎弓根钉内固定手术情况显示微创组具有显著的术后近期优点，术中出血及术后引流量较开放手术明显减少，术后疼痛缓解明显，不需要留置镇痛泵，而开放手术患者需要留置镇痛泵，且服用止痛药的人数及剂量较微创手术明显增加。微创组术后1周可下床活动，恢复快，住院时间缩短。在伤椎前缘高度、椎间隙高度和而后凸Cobb角的恢复上微创组的近期临床疗效与开放组相似，没有增加手术并发症的发生。

　　3.2 手术适应证的选择

　　胸腰椎骨折治疗的目的为恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复创造条件。胸腰椎爆裂骨折伴神经功能损害者，多倾向于手术治疗。对于无神经功能损害的爆裂性骨折的治疗，目前存在争议［7］。无神经症状的爆裂性骨折的治疗目的是预防畸形发展、慢性疼痛及迟发的神经损伤。Denis等［8］回顾分析了一组无神经症状的胸腰椎爆裂骨折患者，所有手术治疗者均能恢复工作，而非手术治疗中25％不能恢复工作，17％出现迟发性的神经功能进行性损伤。
   
　　微创手术相对于传统手术而言，其目标是减少手术入路的相关并发症，并提供安全有效的手术方式。由于其具有手术切口小、创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院日短等优势受到越来越多关注。然而由于对伤椎整复作用欠佳，内固定器械选择余地小，技术要求高，目前认为其手术适应证主要为：a)胸腰椎单纯压缩骨折，椎体压缩小于1/2，以前柱压缩为主；b)胸腰椎爆裂性骨折，CT示椎管受压小于1/3；c)脊髓受压症状较轻，ASIA分级：GradeD级与E级；d)载荷分享评分小于等于6分。

　　3.3 技术要点及注意事项

　　a)由于内镜下椎弓根螺钉系统对伤椎复位作用欠佳，强调尽早复位及术前术中体位复位，术前胸腰段垫枕及术中保持过伸位可使伤椎形态得到最大程度的恢复。b)准确的术前C型臂X线机下定位及术中内镜下进针点的充分显露是正确置入椎弓根钉的必要条件，术中始终要保持镜下无血操作，工作通道内视野清晰。

　　3.4 植骨融合

　　植骨融合是脊柱骨折的治疗原则之一。尽管有文献报道坚固的融合可获得理想的疗效，但是不少学者发现脊柱融合术后融合率的提高不一定伴随相应临床疗效的改善［9］，而且融合术后会导致运动节段的丧失及邻近节段退变等严重并发症的发生。本研究中两组均未作植骨，术后中期随访虽然患椎椎体高度逐渐丧失，后凸cobb角呈增大趋势，但没有产生相应的临床症状，功能活动满意。由于随访时间不长，其远期临床效果尚需进一步观察。

【参考文献】
  　　［1］Gaines，RW.The use of pedicle screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2000，82：14581476.

　　［2］侯树勋.合理应用脊柱内固定减少术后并发症［J］.中华骨科杂志，2003，23(11)：643.

　　［3］孙涛，西永明，汪贯习，等.椎间盘镜下微创治疗胸腰椎骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(8)：634635.

　　［4］池永龙，徐华梓，林焱，等.微创经皮穿刺椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的初步探讨［J］.中华外科杂志，2004，42(21)：13071311.

　　［5］杨雷，李家顺，贾连顺，等.经皮椎弓根螺钉技术的解剖学基础及其临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22(1)：5862.

　　［6］Kim DY，Lee SH，Chung SK，et al.Comparision of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength：percutaneous versus open pedicle screw fixation［J］.Spine，2005，30(1)：12329.

　　［7］Wood K，Buttermann G，Mehbod A，et al.Operative compared with non operative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neuro logical deficit.A prospective，randomized study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2003，85：773781.

　　［8］Denis F，Armstrong GW，Searls K，et al.Acute thoracolumbar burstfractures in the absence of neurologic deficit.A comparison betweenoperative and nonoperative treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，1984，(189)：142149.

　　［9］Bono CM，Lee CK.Critical analysis of trends in fusion for degenerative disk disease over the past 20 years：influence of technique on fusion rate and clinical outcome［J］.Spine，2004，29(4)：455463.