【摘要】  　　目的 探讨微创锁定钢板内固定治疗股骨转子下骨折的方法及疗效。方法 本组24 例股骨转子下骨折患者均采用MIPPO技术经皮微创锁定钢板内固定治疗。其中男18 例，女6 例；年龄20～78 岁，平均47 岁。骨折按Seinsheimer分类，Ⅱ型8 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型4 例，Ⅴ型3 例。伤后2～9 d(平均5.6 d)手术。结果 用Harris评分表评价髋关节功能，优19 例，良5 例，优良率100％。本组24 例术后均获得随访，随访时间4～12个月，平均8个月。术后4个月左右骨折临床愈合，可弃拐负重行走。没有出现骨折不愈合、内固定失败、切口延迟愈合或感染等并发症。结论 微创锁定钢板固定技术创伤小且骨愈合率高，是治疗股骨转子下骨折的有效方法。

【关键词】  微创；锁定钢板；内固定；股骨骨折

　　随着高能量损伤(如交通事故、坠落伤等)的增多，股骨转子下骨折越来越常见，且多为复杂的粉碎性骨折，不仅传统的牵引保守治疗适应证越来越窄，而且手术复位内固定的方式也呈现出复杂多样的趋势，人们对不同内固定的手术指征多有争论。微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)因其生物力学的可靠性及使用中的灵活性得到了许多人的认可，并且随着微创钢板固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)的发展，降低了手术后许多并发症，如骨折不愈合、内固定失败、切口延迟愈合及感染等。我院自2006年7月至2008年12月使用股骨LISS钢板微创反向使用治疗股骨转子下骨折24 例，取得了良好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组24 例，男18 例，女6 例；年龄20～78 岁，平均47 岁。致伤原因：交通事故14 例，坠落伤7 例，平地摔倒3 例。多发伤3 例，均为闭合性损伤。骨折按Seinsheimer分类，Ⅱ型8 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型4 例，Ⅴ型3 例。伤后2～9 d(平均5.6 d)手术。

　　1.2 治疗方法

　　所有患者入院后均行股骨髁上骨牵引或皮肤牵引，同时给予必要的支持治疗，待患者全身状况稳定后行手术内固定治疗。术中均使用股骨LISS钢板固定，采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，先在C型臂X线机透视下行骨折复位，满意后常规消毒铺巾。在股骨大转子外做4～6 cm长纵形切口，切开阔筋膜，纵形分开股外侧肌纤维，暴露股骨大转子及其远端。通过撬拨和手法推压骨折块的方法使骨折块进一步复位，将适当长度的股骨LISS钢板倒置，经大转子切口沿股骨外侧方向骨膜外插入，远端皮肤做适当切口(3～4 cm)以显露接骨板远端，尽量将接骨板置于股骨干外侧轴线处。近侧端与大转子相对帖服，然后用1～2枚适当长度普通螺钉将接骨板近端固定，远侧端用1枚3.5～4 cm长普通螺钉将接骨板固定帖服于股骨干外侧。C型臂X线机透视下再次证实，骨折端对位对线满意，接骨板放置位置良好后，选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁紧，接骨板近端用4～6枚锁定螺钉，远端用3～4枚锁定螺钉。冲洗止血后，逐层闭合切口，留置负压引流。

　　1.3 术后处理

　　术后2 d进行髋关节主被动功能锻炼，术后根据随访时骨折愈合情况决定负重时间，在骨折开始愈合时允许部分负重，骨折临床愈合时完全负重。

　　2 结果
   
　　本组24 例术后均获得随访，随访时间4～12个月，平均8个月，临床愈合时间3～5个月。无切口延迟愈合或感染，无骨折不愈合、髋内翻、关节僵直、断钉、钢板松动、断板等并发症的出现。按Harris髋关节功能评分标准，由疼痛程度得分、生活能力得分、行走能力得分和关节畸形与活动度进行评分，其中优19 例，良5 例，优良率100％。

　　3 讨论

　　随着高能量损伤的增多及人口老龄化，股骨转子下骨折发生率也呈上升趋势，如保守治疗会因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓、褥疮等严重危及生命的并发症，现多主张对有条件的患者尽早行手术内固定治疗。
   
　　股骨转子下骨折内固定的方法较多，如动力髋、动力髁、PFN、解剖型非锁定钢板等，均可取得较满意疗效，但有报道这些内固定出现较多并发症。此类骨折使用动力髋可出现高达50％～76.9％的并发症［1，2］，如髋内翻、主钉切出、内固定失败等。动力髁有较高的不愈合并发症［3］，而且由于所用钢板较长，术中暴露范围广，增加了术中出血和感染的发生率及骨折愈合时间，不符合生物学固定的概念。PFN在应用于肥胖者或股骨上段有过度弯曲畸形的病例，复位和置入遇到很大麻烦，对于骨质疏松严重及转子下骨折的患者不太适用［4］。解剖型非锁定钢板可多点固定，术中可得到较好的复位效果，但螺钉在钢板内有一定的活动范围，起不到支撑作用，术后早期复位效果尚可，但持久性较差，容易发生髋内翻［5］。
   
　　股骨远端微创锁定接骨板(股骨LISS钢板)反向使用，无论从解剖学结构上还是生物力学的强度上都符合股骨转子下骨折的内固定治疗要求［6］。LISS主要的特点是非创伤性插入技术、有限的骨面接触和锁定固定角度的固定结构，更加符合骨折的生物力学固定原则，有利于骨折的愈合。
   
　　微创经皮锁定钢板内固定治疗股骨转子下骨折，我们在手术过程中运用微创钢板固定技术，采用骨折段两端皮肤小切口，钢板自骨膜外插入，在C型臂监视下，通过牵引、撬拨和手法推压行骨折复位，不剥离骨膜，对骨折端的血运破坏少，最大限度保留了骨折端的血运，保护了骨折端的软组织，有利于骨折的愈合。术中运用了桥接技术，锁定钢板的螺钉锁定于钢板上，作用于骨折端的应力通过螺钉直接传递到钢板，而不是传统钢板依赖于钢板与骨面间的摩擦力来传递，因此锁定钢板从设计上即为其桥接钢板的功能创造了有利条件。桥接技术是弹性固定的方法，我们使用较长钢板，两端各使用3枚以上螺钉固定，这样可以分散钢板承受的应力，避免了全部螺钉固定产生的应力集中，防止钢板断裂，而且长钢板的使用能够保证骨折端的微动以此促进骨折的愈合过程，从而达到生物学固定的要求。
   
　　综上所述微创反向使用股骨LISS治疗股骨转子下骨折，由于采用了MIPPO技术，创伤小，减少了骨折端血供的破坏，骨折愈合率高，加上早期髋关节主被动功能锻炼，未出现骨折不愈合、内固定失败、切口延迟愈合或感染等并发症，是一种有效的治疗方法。

【参考文献】
  　　［1］Kim WY，Han CH，Park JI，et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to preoperative fracture stability and osteoporosis［J］.Int Orthop，2001，25(6)：360362.

　　［2］谢松卿，刘学东，曹兴海，等.Richard 钉内固定治疗老年转子间骨折手术并发症原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(12)：906908.

　　［3］Barquet A，Mayora G，Fregeiro J，et al.The tretment of subtrochanteric nonunions with th long gamma nail［J］.J Orthop Trauma，2004，18(6)：346353.

　　［4］Kulkarni S，Moran C.Results of dynamic condylar screw for subtrochanteric fractures［J］.Injury，2003，34(2)：117122.

　　［5］Lill H，Hepp P，Rose T，et al.The angle stable Locking proximal humerus plate for proximal humeral fractures using a small anterior lateral deltoid splitting approach techninque and first results［J］.Zentralbl Chir，2004，129(1)：4348.

　　［6］周方，张志山，田云，等.微创内固定系统治疗复杂股骨转子部骨折的初步报告［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(12)：11131117.